事故原因: 1、事故当事人何某在连轧机运转的情况下用手在浇铸口溜槽和结晶轮之间抹滑石粉,属违规操作,是造成此次事故的直接原因。同时在调查中了解到,操作工经常在连轧机运转时抹滑石粉、对结晶轮进行润滑,因此这起事故属于习惯性违章导致的安全事故。 2、在《电工圆铝杆生产工艺操作规程》和《连轧工安全技术操作规程中》中,将抹滑石粉、润滑等工作列入浇铸前的准备工作范围,但对抹滑石粉的操作过程无明确的规定,对结晶轮润滑过程的描述含糊。同时将连铸连轧机浇铸点改造后,未对相应的规程进行修订完善。安全管理制度存在明显缺陷是导致事故发生的直接管理原因。 3、在对事发现场进行勘查过程中,仅连轧机周围就存在钢带及运转部位无防护设施、结晶轮旁边1米多深的地坑无防护盖板、结晶轮上无固定润滑装置的设施等多处明显的安全隐患,反映出综合服务中心和合金厂安全管理松懈,隐患排查治理工作不实、不严、不细。安全管理松懈是导致事故发生的又一管理原因。 |