台泥（安顺）水泥有限公司熟料分厂“5.28”较大机械伤害事故调查报告

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）等有关规定，现将台泥（安顺）水泥有限公司熟料分厂“5.28”较大机械伤害事故调查处理情况公告如下：

2014年5月28日，台泥（安顺）水泥有限公司（以下简称“公司”）熟料分厂二线立磨磨辊数据测量现场发生一起较大机械伤害事故，致正在磨机内进行磨辊测量作业的3名工人死亡，直接经济损失约400万元。

一、事故单位基本情况

台泥（安顺）水泥有限公司位于平坝县境内，于2008年5月27日在贵州省工商行政管理局注册登记成立，隶属于台泥集团。

二、事故原因及性质

（一）直接原因：

原料工段作业人员张xx等3人未按规定办理停电手续即进入生料立磨机内进行测量作业；电工张x在电力室高压开关柜上教授新员工的过程中，误触碰开关柜上的“合闸”按钮致立磨启动。

（二）间接原因

1、台泥（安顺）公司对安全生产工作认识不到位、重视不够，安全生产责任落实不到位。公司熟料分厂两条生产线其中一期熟料生产线于2010年6月10日开工建设，2011年5月16日建成投产，二期熟料生产线于2011年2月20日开工建设，2012年6月29日建成投产，两条生产线均未依法履行建设项目安全设施“三同时”备案手续。安全生产责任分解方面：从形式上看，台泥（安顺）公司未采取层层签订安全生产责任书的方式将安全生产责任层层分解落实到企业所有员工。而是采取部门与公司签定安全生产责任书、个人签署安全生产承诺书的方式来落实安全生产责任。从内容上看，不同岗位的安全生产责任书内容完全相同，未结合各岗位实际设置，指导性及可操作性不强。从效果上来看，相当一部分人称自己手里并不持有安全承诺书，不熟悉承诺书上的具体内容。

2、台泥（安顺）公司现场安全管理及安全生产监督检查不到位。在空间狭小且机械有可能运转的立磨机内作业未安排专门人员进行现场安全监护和有关安全确认，未能及时发现并制止张寅之等人未办理停电手续进入立磨机内作业的重大安全隐患。

3、台泥（安顺）公司有关操作规程及制度不具体、不健全、不落实。如：高压开关柜操作规程无“严禁合闸操作”等内容。规章制度不落实。如：停送电票制度不落实，张寅之等3人进入立磨机内进行测量作业时未办理停电票；停送电操作规程不落实。公司制度、规程规定，停送电操作需2名电工进行，申请人紧随。但从事故发生当天的情况来看，停电操作是王x一人进行的，送电作业是张x带领无证人员进行的，停送电申请人也未跟随操作人进入配电房进行停送电确认。

4、台泥（安顺）公司对职工的教育培训不到位。至少有1名特种作业人员和1名安全管理人员未经培训取得相应资格证就上岗，事故发生当天进行送电作业的刘兴昌未取得电工特种作业人员操作资格证，熟料分厂安全管理人员马xx未取得安全管理人员资格证；未对操作电工进行系统的操作规程培训，致使电工不能全面掌握高压开关柜各功能键的作用和安全操作知识。

5、台泥（安顺）公司部分设备缺少必要的警示、提示信号或防护装置。台泥（安顺）水泥有限公司未对无任何互锁措施，按下“合闸”按钮即能直接启动生料立磨主电机致立磨运行的高压开关柜安设必要的警示、提示信号或防护装置。

（三）事故性质

经事故调查组调查，这是一起责任事故。

三、对事故单位和事故有关责任者的处理

（一）对涉及违法的1名电工移送司法机关依法追究刑事责任，并吊销相关资格证；3名管理人员给予经济处罚；11名管理人员分别责成公司给予撤职、降职降薪等处理。

（二）按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二项的规定，对台泥（安顺）水泥有限公司处49.9万元罚款。