海南路桥工程有限公司“3.29”一般机械伤害死亡事故调查报告

2017年3月29日15时左右，在海口市秀英区长流镇长秀片区Ｂ区海口绿地五源河街坊五路西段14号楼北边发生一起挖掘机作业撞击事故，导致一名工人死亡。

事故发生后，市安委会办公室主任、安监局局长佟吉强同志非常重视，带领市安监局、市住建局等部门工作人员及有关专家到事发现场指导事故调查工作。区政府副区长韩涛同志也到事发现场指导和处理善后工作。3月30日，市安委办下发了《关于对“3.29”车辆伤害事故进行督办的通知》（海安委办督〔2017〕3号），对这起事故进行了跟踪督办。

4月10日，秀英区安监局根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定及区政府受权，及时成立了海南路桥工程有限公司“3.29”一般机械伤害死亡事故调查组，组长由区安监局局长林琪同志担任，分管安全生产的韩涛副区长（后因工作调整由杨树坤副区长）亲自负责协调事故调查工作。调查组成员由市公安局秀英分局、区安监局、区监察局、区住建局、区人社局、区总工会、长流镇政府等部门工作人员组成，同时邀请秀英区人民检察院和市住建局工作人员参与事故调查工作。调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理意见建议，并针对事故原因和暴露的突出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、 基本情况

（一）施工单位

1 、海南路桥工程有限公司 , 统一社会信用代码：91460000293704****，安全生产许可证编号：（琼）JZ安许证字[2005]0000**，建筑业企业资质证书（住建部颁发）编号：D14601****，成立日期：1994年5月6日，地址：海南三亚市一环路*****，注册资本：贰亿伍仟万元人民币，法定代表人：吉*谦，项目经理：区华元，联系电话：1360717****。经营范围：房地产开发经营，公桥梁、码头、机场工程施工，市政工程等。2015 年 4 月 30 日与海口绿地五源置业有限公司签订海口市五源河片棚户区（城中村）道路改造工程承包合同，工程内容：街坊三路（883.093）.街坊四路（1502.133）. 街坊五路（2808.015）. 街坊六路（170.345）.总长度为 5363.586米。工程暂定总价：人民币 96772700 元（大写：玖仟陆佰柒拾柒万贰仟柒佰元整）。

2、福建清秀园林建筑喷泉有限公司，营业执照注册号：35058310000****，成立日期：1997年10月24日，注册资本：陆仟捌佰玖拾玖万圆整，地址：南安市霞美镇***，法定代表人：张秀妮，项目负责人：陈俊彬，现场负责人：黄明清，联系电 话 ： 1896028**** 。 建筑工 程 施 工 许 可 证 编 号 ：46010020151215****，经营范围：承接园林园艺景观绿化，园林景观规划设计，园林建筑、市政建设，音乐喷泉，夜景照明，矿山治理、生态复绿，绿化养护，道路保洁，培育基地、苗木销售，塑石假山、驳岩置石等园林园艺景观工程等。2016年1月19日与海口绿地五源置业有限公司签订海口市五源河片棚户区（城中村）道路改造项目 C1101－02地块西组团园林绿化及景观工程一标段工程合同，工程内容和承包范围包括主要海口市五源河片棚户区（城中村）道路改造项目 C1101－02 地块西组团园林绿化及景观工程一标段项目景观绿化工程的施工图及相关的补充图、设计变更等所涵盖的园建施工内容，以及甲方委托的零星工程。工程合同含税总价为￥7398926.00 元（大写人民币：柒佰叁拾玖万捌仟玫佰贰拾陆元整）。

（二）建设单位

海口绿地五源置业有限公司，成立日期：2014年1月26日，地址：海南省海口市秀华路2号秀英区政府*****，法定代表人：陈军，工程经理：张广新，联系电话：1520366****，注册资本：人民币伍亿圆整， 统一社会信用代码 ：91460100090510****，施工许可证编号：46010020161219****，

经营范围：房地产开发及经营等。2015 年 4 月 30 日与海南路桥工程有限公司签订海口市五源河片棚户区（城中村）道路改造工程承包合同，工程内容：街坊三路（883.093）.街坊四路（1502.133）. 街坊五路（2808.015）. 街坊六路（170.345）.总长度为 5363.586 米。工程暂定总价：人民币 96772700 元（大写：玖仟陆佰柒拾柒万贰仟柒佰元整）。2016 年 12 月 19 日与福建清秀园林建筑喷泉有限公司签订海口市五源河片棚户区（城

中村）道路改造项目 C1101－02 地块西组团园林绿化及景观工

程一标段工程合同，工程内容和承包范围包括主要海口市五源河片棚户区（城中村）道路改造项目 C1101－02 地块西组团园林绿化及景观工程一标段项目景观绿化工程的施工图及相关的补充图、设计变更等所涵盖的园建施工内容，以及甲方委托的零星工程。工程合同含税总价为￥7398926.00 元（大写人民币：柒佰叁拾玖万捌仟玫佰贰拾陆元整）。

（三）监理单位

上 海 宝 冶 工 程 管 理 有 限 公 司 ， 营 业 执 照 注 册 号 ：31011300029****，证照编号：1300000020140901****，成立日期：2000年1月20日，公司地址：宝山区蕴川路 5300弄******，法定代表人：杨斌，项目总监魏华，联系电话：1356454****。注册资本：人民币 3000000 万元整，经营范围：工业与民用建筑、冶金工业建筑及安装工程、市政工程项目监理、工程项目管理；工程招投标；工程咨询等。2015年6月25日与海口绿地五源置业有限公司签订海口五源河片区棚户区（城中村改造项目街坊三、四、五、六路一期工程施工监理合同，期限自开工日期：2015年6月30日（具体以甲方批准的开工令为准）至竣工日期：2016年6月30日（本工程未在合同期内完工），监理费用为：25 万元人民币。

二、事故经过

2017年3月29日14 时30分左右，在海口市秀英区长流镇长秀片区Ｂ区海口绿地五源河街坊五路西段14号楼北边，福建清秀园林建筑喷泉有限公司王大政等5名工人在街坊五路南边小区永久性围墙做抹灰工作。海南路桥工程有限公司司机吴彦亮，在该公司施工员杨茂森的指挥下操作挖机在此路段由东向西开挖电缆管沟，作业方式是挖机头朝东、尾部朝西以倒车方式开挖，在开挖的过程中逐渐接近抹灰人员，大约在15时左右，因管沟内有一段2米长的水泥管挡住开挖线路，杨茂森要求吴彦亮停止作业，并叫助理杨乐森去找绑带来准备把水泥管拖走，但吴彦亮未听从指挥，认为自己能够妥善处理，于是继续开挖并把管子挖出，在杨茂森指挥下，吴彦亮把水泥管往电缆管沟北边放，在此过程中，挖机的尾部向南摆动，将正在围墙旁边抹灰的王大政挤压到墙面和围墙立柱夹角内。经王大政工友大喊提醒，吴彦亮停止作业。现场工作人员迅速拨打120急救电话，但王大政经抢救无效死亡。

三、事故原因及性质

（一）事故发生的直接原因

吴彦亮进行挖沟作业，未听从指挥，在未看清周围环境的情况下，导致挖机尾部将王大政撞击并挤压到墙面与立柱夹角内，是事故发生的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

1、杨茂森指挥挖机作业，在交叉作业的环境中不注重观察，没有及时发现在挖机尾部作业的王大政，未能及时指挥停止作业，是事故发生的间接原因之一。

2、海南路桥工程有限公司与福建清秀园林建筑喷泉有限公司在作业过程中相遇，双方没有及时沟通，并指定专门的安全管理人员进行统一的协调指挥，现场管理混乱，是导致事故发生的间接原因之二。

3、海口绿地五源置业有限公司将工程发包给海南路桥工程有限公司和福建清秀园林建筑喷泉有限公司时，对两家施工单位在同一区域作业的安全生产工作协调不力，是导致事故发生的间接原因之三。

4、上海宝冶工程管理有限公司作为监理单位，在实施监理的过程中发现海南路桥工程有限公司与福建清秀园林建筑喷泉有限公司存在交叉作业现象，督促整改不到位是事故发生的间接原因之四。

5、五源河片区棚户区（城中村）改造项目街坊三、四、五、六路一期工程项目未经审批完善相关建设手续情况下擅自开工，导致相关部门监管缺位是事故发生的间接原因之五。

（三）事故性质

经调查认定，海南路桥工程有限公司“3.29”一般机械伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任单位和有关责任人员的处理建议

根据调查事实，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和国家有关法律法规规定，对事故责任单位和有关责任人员提出如下处理建议：

1、海南路桥工程有限公司挖机司机吴彦亮在进行挖掘作业过程中安全生产意识淡薄，在未看清周围环境的情况下，违反安全生产管理规定，导致王大政被撞击死亡，对事故的发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议公安机关立案调查。

2、海南路桥工程有限公司挖机指挥员杨茂森在指挥作业过程中，对作业环境观察不仔细，没有发现危险作业区内的其他人员，未及时指挥停止作业，对事故发生负间接责任，建议公司按规定给予处理。

3、海南路桥工程有限公司在道路施工过程中，没有与同一区域内正在作业的福建清秀园林建筑喷泉有限公司进行沟通，没有签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查和协调，现场管理混乱，安全管理不到位，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议区安监局对该公司处罚款人民币贰拾伍万元的行政处罚。

4、海南路桥工程有限公司项目经理区华元，在交叉作业过程中未指定专门负责人进行安全协调工作，未及时督促检查本单位安全生产工作，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定，建议区安监局对其处以罚款人民币贰万零陆佰肆拾玖元的行政处罚（个人上年收入的 30%）。

5、福建清秀园林建筑喷泉有限公司在交叉作业过程中，没有与海南路桥工程有限公司没有签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查和协调，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十五条规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条规定，建议区安监局对该公司处以罚款人民币肆万玖仟元的行政处罚，对其现场负责人黄明清处以罚款人民币伍仟元的行政处罚。

6、海口绿地五源置业有限公司将工程发包给海南路桥工程有限公司和福建清秀园林建筑喷泉有限公司后，没有对两家承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款规定，建议区安监局对该公司处以罚款人民币肆万玖仟元的行政处罚，对其主要负责人张文强处以罚款人民币伍仟元的行政处罚。

7、五源河片区棚户区（城中村）改造项目街坊三、四、五、六路一期工程项目未经审批完善相关建设手续情况下擅自开工，建议区城市管理执法部门对建设单位海口绿地五源置业有限公司进行调查处理。

8、上海宝冶工程管理有限公司作为监理单位，在实施监理的过程中发现海南路桥工程有限公司与福建清秀园林建筑喷泉有限公司存在交叉作业现象，未及时督促整改到位，建议城市管理部门对该公司进行调查处理。

9、相关部门工作人员对五源河片区棚户区（城中村）改造项目街坊三、四、五、六路一期工程项目监管缺位，建议区监察部门进行调查处理。

五、事故防范和整改措施

（一）海南路桥工程有限公司要认真落实企业安全生产主体责任，要认真贯彻执行安全生产法律法规，建立、健全本单位的安全生产责任制，组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，确保责任和制度的落实。在同一作业面有多个单位进行施工的，要与外单位签订安全生产管理协议，确保安全工作的落实。要将外来服务人员的安全培训工作列入本单位工作计划中，确保人员培训上岗。要认真、全面的开展隐患排查治理工作，及时消除事故隐患。

（二）海南路桥工程有限公司主要负责人要认真履行法律赋予的安全生产工作职责，加强监督检查本单位的安全生产工作，确保安全生产。

（三）福建清秀园林建筑喷泉有限公司要与有交叉作业单位签订专门的安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责，并定期进行安全检查，确保安全生产。

（四）海口绿地五源置业有限公司将工程发包给不同的施工单位后，要认真履行安全生产统一协调、管理职责，督促施工单位之间签订专门的安全生产管理协议，或在合同中明确各自的安全生产管理职责，确保施工的安全进行。同时要完善该项目相关手续，确保依法依规建设。

（五）上海宝冶工程管理有限公司作为道路施工的监理单位，要加强对施工现场各个作业环节的监理工作，切实履行好监理职责，督促施工单位按方案落实安全防范措施，针对更改的施工方案，要特别加强对施工环节的监理工作，防止事故发生。

（六）针对我区当前因双创工作需要而事实存在的未报建先施工的行为，区城管部门要主动与区住建部门加强沟通，做好数据共享，分头监管，要及时督促建设单位落实报建手续，加强对我区建设行为的监管力度。