新化县琅塘镇新安时代广场建筑工地“12.21”非法较大起重伤害事故调查报告

2013年12月21日16时，新化县琅塘镇苏溪村新安时代广场建筑工地一台塔式起重机在顶升加节过程中，因配重臂折断，发生了一起非法较大起重伤害事故，造成3人死亡，直接经济损失182.22万元。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2013年12月26日，娄底市人民政府批准成立了由娄底市安监局、娄底市监察局、娄底市公安局、娄底市总工会、娄底市住建局、娄底市质监局及新化县人民政府有关领导和人员组成的新化县琅塘镇新安时代广场建筑工地“12·21”较大起重伤害事故调查组，聘请了娄底市特种设备检验检测分院的专家参与了事故调查工作。并邀请娄底市人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检测测试、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因、间接原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现报告如下。

一、基本情况

（一）新安时代广场工程项目基本情况

新安时代广场项目，位于娄底市新化县琅塘镇苏溪村与益阳市安化县平口镇交界处。2010年5月4日，新化县人民政府与安化县人民政府召开联席会议，双方达成在新化县琅塘镇与安化县平口镇交界处共同建设娄益友谊街的意向。新化县琅塘镇人民政府考虑到该块地紧挨娄益友谊街，对小城镇建设推动作用大，采用BT模式开发，拟建设新安时代广场项目，以镇人民政府名义向新化县人民政府呈报《关于批准新化县琅塘镇新安小城镇建设项目用地可行性研究报告》，2012年3月8日，新化县人民政府对该报告作出了批复同意，琅塘镇分别在新化县发展和改革局、国土资源局和规划管理局等部门办理了立项、用地和规划等审批手续。

2012年12月5日，湖南省人民政府批准了新化县琅塘镇小城镇建设项目立项建设，并下达了《湖南省人民政府农用地转用、土地征收审批单》（〔2012〕政国土字第2023号），批准用地面积为0.9606公顷。建设规模和主要内容：总建筑面积10642平米，其中住宅面积9000平米，中小户型面积比例须达到70%以上，商铺面积1642平米。总投资及资金来源：项目总投资2000万元，所需建设资金全部自筹解决。

新化县国土资源局根据该宗地规划设计等相关资料制定了出让方案，报新化县人民政府批准后，以挂牌方式进行公开出让。2013年9月18日，戴怡勋等73人以150万元成交竞得该宗土地的国有建设用地使用权后，并与戴怡勋签订了《成交确认书》和《国有建设用地使用权出让合同》。

新安时代广场项目分为A、B、C、D共4栋。设计建7层，总建筑面积4078平米，用途为商住楼。

（二）事故相关单位基本情况

1、工程建设单位：新安时代广场项目由戴怡勋、陈湘平、周英、刘龙华、苏石坚、李小芹、夏伟青和陈远平8人出资入股合伙开发建设。戴怡勋为负责人，占股30%，其他7人分别占股10%，成立了股东会。事故发生时，已投资500万元。

该建设项目未取得《建设用地规划许可证》、《建设工程规划许可证》和《土地使用登记证》等许可手续；股东会违法、非法将工程项目发包给没有建筑施工资质的自然人夏位青；没有委托有资质的监理单位对该建设项目进行工程质量、工程进度和安全等进行监理。

2、工程施工单位：

（1）总承包方：夏位青以自然人身份，非法承包该工程项目。

（2）劳务分包方：刘继红以自然人身份，非法分包该工程项目的劳务。

（三）施工塔式起重机的基本情况

（1）施工塔式起重机制造单位。该塔式起重机由山东华夏集团有限公司制造。该公司取得了《中华人民共和国特种设备制造许可证》（证号：TS2410387-2012），其产品取得了《山东省建设工业产品登记备案证明》（证书编号：LJB-3508124）。用于该建设项目工地的塔式起重机型号为QTZ40型，特种设备制造许可证编号：TS2410387-2012；产品合格证：T1063852；额定起重量：4T；独立式高度：28m；生产日期：2006年11月；设计使用年限：10年。

（2）备案产权单位。湖南华夏建设工程有限公司。2006年12月由自然人张仲尧在山东华夏集团有限公司购买，挂靠在湖南华夏建设工程有限公司。2011年9月5日，该公司在娄底市住房和城乡建设局办理了《湖南省建筑起重机械备案证》，备案编号：湘K6-T——0010；备案有效期至2016年11月。2011年11月20日，在新化县住房和城乡建设局办理了使用登记；编号：2011-039。

2013年3月26日，湖南华夏建设工程有限公司与张仲尧签订了《解除产权登记协议书》，但没有依法到娄底市住房和城乡建设局办理产权注销手续。

2013年5月，刘继红（施工塔式起重机实际产权人）购买了这台由山东华夏集团有限公司制造的QTZ40型塔式起重机，卖主没有与刘继红签订买卖合同。

（3）安装单位。卿位理（自然人）。2013年12月18日下午，刘继红打电话给卿位理，要其找几个人对塔式起重机顶升加节。12月19日下午，卿位理带领杨忠中、白年郎和曾小辉一起来到琅塘镇新时代广场工地，与刘继红就塔式起重机顶升加节进行洽谈，并达成协议：换钢丝绳400元，安装附着1500元，加标准节每节200元（没有签订书面安装合同），塔机司机由刘继红另外聘请。

（四）事故地点及建设项目发包合同签订情况

发生事故地为新安时代广场项目C、D栋相连区域（事发时已建至第6层）。

新安时代广场项目C、D栋连建，C栋为楼梯房，用途为商住楼，1至3层为框架结构，4至7层为砖混结构；D栋为电梯房，1至3层为框架结构，4至9层为砖混结构。2012年10月26日，新安时代广场项目负责人戴怡勋与夏位青签订了《房屋建筑安装施工承包合同》（C、D栋）。施工日期为 2012年9月19日至2013年7月19日。承包方式为包工包料、包施工用水电（安装）、包质量、包进度（合同约定：乙方必须在规定的时间内完工。如有拖延，按合同工期每延期一日扣违约金1000元/天）、包安全文明施工。

2013年3月8日，夏位青与刘继红签订了《承建包工协议》，工程名称为新安时代广场第一期工程（C、D栋加三层商业裙楼），施工日期从乙方开工之日起340天。竣工日期：2013年12月30日。承包方式为包人工、不包料、包质量、包进度（合同约定：如遇连续阴天、雪天、停电、停水，工期相应顺延，乙方如有意拖延工期，甲方扣除乙方的工资，且赔偿一定的损失）、包安全、包文明施工。

（五）安全监管情况

1、湖南华夏建设集团公司：2013年3月26日与张仲尧签订《解除产权登记协议书》后，没有依法到娄底市住房和城乡建设局办理产权注销手续，没有对该塔式起重机检查、维护保养等，没有对该塔式起重机进行跟踪管理。

2、新化县琅塘镇人民政府：制定下发了《琅塘镇2013年安全生产“打非治违”行动实施》（琅政发〔2013〕15号）、《琅塘镇安全生产大检查工作方案》（琅政发〔2013〕55号）、《关于在全镇深入开展百日安全专项行动的通知》（琅政发〔2013〕66号）等文件，由镇长、书记分别带队，先后3次对辖区建筑工地进行了安全专项执法检查和“打非治违”专项整治行动，并对8个建设项目工地分别下达了停工整顿的执法文书。但对该建设项目违法发包分包给不具备相应资质的自然人，建设项目未办理规划及施工许可等手续，擅自开工建设的违法行为仅仅下达了停工建设的指令，停工建设的指令下达后，既没有跟踪是否落实整改措施，也没有将该违法建设情况向县住房和城乡建设局和规划管理局等行政主管部门专题报告。该镇对制止违法建设行为不力。

3、新化县规划管理局：2012年5月，该局规划勘察设计院编制了新安小城镇规划，琅塘镇学前路道路新建工程施工图设计，琅塘镇新安小城镇建设规划图，并进行了公示；2012年6月，对新安时代广场项目道路进行了规划预放线；2012年12月，制订了新安时代广场用地红线范围征求意见方案。该局对建设项目修建性详细规划进行了会审，颁发了《建设项目选址意见书》。针对该建设项目未取得《规划用地许可证》和《工程规划许可证》的情况下违法开工建设的行为，该局执法大队派出陈成和何志峰等2名执法人员，于2013年12月18日到该建设项目现场对违法建筑进行了拍照，绘制了现场勘查图，对建设项目股东进行了询问，并制作了调查笔录等，按程序填报了《新化县规划管理局行政处罚案件立案呈批表》，该局主要领导作出了同意依法立案的批示。但该局至事故发生时未依法作出处理，对未取得建设工程规划许可证进行建设的违法建筑没有依法强制其停工施工和补办规划许可手续。

4、新化县住房和城乡建设局：对《娄底市人民政府办公室关于切实加强城乡建筑工程质量和施工安全监管工作的通知》（娄政办发〔2009〕14号）文件中“各级建设主管部门作为建筑管理和建筑工程质量、安全的行政执法主体，要强化城乡建筑市场的统一监管，应对基层监管人员进行法律、法规、政策及业务培训指导，对各监管责任主体的工作进行指导、监督、检查”的规定，对琅塘镇建设工程安全工作指导、监督、检查不力；没有对该违法建筑的施工和业主单位依法实施查处。

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

2013年12月20日，新安时代广场项目C、D栋连建项目施工工地因C、D栋施工至第六层，而施工塔式起重机高度不够，需要对塔式起重机顶升加节。8:00左右，卿位理组织杨忠中、白年郎和曾小辉对新安时代广场项目工地塔式起重机开始进行顶升、加节作业前的清洗螺丝和做塔式起重机附着等准备工作。21日8:00左右，卿位理、杨忠中、白年郎和曾小辉继续做塔式起重机附着等准备工作，直至12:00左右才完工。13:00左右，卿位理组织杨忠中、白年郎和曾小辉开始对塔式起重机进行顶升、加作业，塔式起重机司机段振交配合。14:00左右，刘继红到达工地，卿位理在塔式起重机下方负责指挥和挂钩，段振交在司机室操作塔机，起吊标准节等材料，白年郎和杨忠中在塔式起重机平台上顶升油泵，曾小辉在塔式起重机顶升平台边缘拧螺丝。由于顶升油泵作业前，没有按照“顶升前应先检查油缸油封，严禁出现漏油，并且在油缸带载情况下不准调节节流阀，油泵工作前应先将油缸顶高3-5cm，观察5-10分钟，没有下滑时方可进行顶升作业”的规定作业。15:45左右，当杨忠中将标准节顶升至大约1.9米高时，发现油泵漏油。在此情况下，杨忠中立即停止了顶升作业，并对油管进行检查。刘继红得知油管漏油的情况后，便对卿位理说：“油管漏油，顶不起的话，就别顶了，去隔边工地借一个来”。卿位理说：“顶一下再看”。于是，杨忠中便继续开始顶升作业。由于漏油之后，顶升作业的微弱平衡被打破，顶升横梁与顶升踏步之间的冲击动载荷加大，顶升踏步受的载荷增大。大约过了2分钟左右，突然一声巨响，顶升套架与塔机上部突然整体倾斜，塔机平衡臂上的配重在自身重力与平衡臂牵引的作用下即刻向下摆动，撞击塔身，致使段振交和白年郎被巨大的冲击力从塔式起重机20多米高处振落至地面，杨忠中卡在折塌的平衡臂与塔身之间，曾小辉被撞入标准节内。

（二）事故救援过程

事故发生后，刘继红马上打电话向琅塘镇人民政府进行报告。琅塘镇人民政府镇长龚国旺接到事故报告后，立即向新化县委值班室进行报告后，迅速启动了应急救援预案，成立了以镇党委书记为组长，镇长为副组长，其他党政领导和相关人员组成的抢险救援领导小组，并迅速赶赴事故现场。卿位理和刘继红等现场人员，立即将段振交和白年郎送至附近的平口镇中心医院进行抢救。大约10分钟左右，曾小辉便从塔吊上下至地面，然后去了附近的安化县平口中心卫生院包扎伤口。

琅塘镇主要领导到达事故现场后，迅速把应急救援人员分成应急救援处置、事故调查、维护稳定、善后处理组等4个小组，并分组开展工作。当发现杨忠中卡在折塌的平衡臂与塔身之间，无法开展救援时，立即打电话向新化县消防大队请求支援，并联系安化县平口中心卫生院，安排医务人员在现场待命。16:30左右，新化县消防大队10多名救援人员赶到了事故现场，在无法开展施救的情况下，打电话给新溆高速公路项目部请求派一台吊车支援救援，新溆高速公路项目部接到电话后，立即从邻近的金凤乡工地调运一台吊车赶往事故现场。20:30分左右，吊车到达救援现场。21:11分，将杨忠中救出后，随即将其送往安化县平口中心卫生院抢救。22:00左右，白年郎、段振交和杨忠中3人，因抢救无效死亡。

新化县人民政府接到事故报告后，县委、政府主要领导在第一时间分别对事故应急救援工作作出了部署安排。

21日23:40左右，娄底市人民政府副秘书长、市安监局长刘瑞良接到事故报告后，立即对事故的善后处理、维护稳定及开展安全隐患大排查等工作作了部署安排。次日8:00左右，市安监局由刘正良副局长带领相关科室人员赶赴新化琅塘镇。随后，市住房和城乡建设局派员赶赴新化琅塘镇。省安监局、省住房和城乡建设厅接到事故报告后，分别派员从长沙赶赴新化琅塘镇。省、市、县安监局与住房和城乡建设厅（局）的相关人员对事故现场进行了勘察，了解事故相关情况，并召集新化县人民政府办公室，县安监局和住房和城乡建设局等部门及琅塘镇人民政府有关领导和人员在琅塘镇政府会议室召开了紧急会议，就事故善后处理和开展安全隐患大排查等工作作了部署和安排。

通过相关部门的共同努力，3名遇难人员的善后工作得到及时妥善处理，遇难人员亲属情绪稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）此次事故共造成3人死亡

1．白年郎，塔式起重机安装工，无安装资质。事故中死亡。

2．杨忠中，塔式起重机安装工，无安装资质。事故中死亡。

3．段振交，塔式起重机司机。持有《建筑施工特种作业操作资格证》，操作类别为：建筑起重机械司机（T），证号：湘K042011000059，有效期至2017年6月30日。事故中死亡。

（二）事故直接经济损失

此次事故直接经济损失共计182.22万元：

1．人身伤亡所支出费用160.22万元。其中：医疗费用0.063万元，丧葬及抚恤费用78.52万元，补助及救济费用81.00万元，歇工工资0.36万元；

2．善后处理费用12.00万元。其中：现场抢救费用0.50万元，清理现场费用5.00万元，处理事故的事务性费用6.50万元；

3．财产损失价值10.00万元。

四、事故原因和性质

（一）事故直接原因

在塔式起重机油缸油封漏油，顶升踏步存在裂纹的情况下，作业人员违规顶升加节作业，且作业时未系安全带。

（二）事故间接原因

1．刘继红对塔式起重机未依法进行使用登记备案；违法将塔式起重机的安装业务承包给卿位理，以包代管；未制定塔式起重机的安装、拆除方案；没有及时排查消除设备的安全隐患；没有及时制止纠正作业人员违规行为。

2．夏位青违法将工程劳务发包给刘继红，以包代管；没有安排专职安全员进行现场安全管理；没有及时制止无资质人员作业及违章违规法行为。

3．戴贻勋违法将工程项目发包给夏位青；未依法取得规划及施工许可等手续，擅自开工建设。

4．卿位理非法承揽、组织无资质的人员从事塔式起重机的安装、顶升作业。

5．相关职能部门监管不到位：

一是新化县规划管理局对该违法建设行为没有依法及时予以查处；对该违法建筑没有依法强制责令其停工施工和补办规划许可手续。

二是新化县住房和城乡建设局对琅塘镇建设工程安全工作指导、监督、检查不力；对该建设项目违法发包分包给不具备相应资质的自然人，建设项目未办理施工许可，擅自开工建设；对塔式起重机未经使用登记备案，违法安装等违法行为的业主和施工单位依法实施查处。

三是新化县琅塘镇人民政府对该建设项目违法发包分包给不具备相应资质的自然人，建设项目未办理规划及施工许可等手续，擅自开工建设的违法行为查处不力；制止该违法建设行为不力。

四是湖南华夏建设集团公司与张仲尧签订《解除产权登记协议书》后，没有依法到娄底市住房和城乡建设局办理产权注销手续，没有对该塔式起重机进行跟踪管理；没有对该塔式起重机进行检查、维护和保养。

（三）事故性质

经调查认定：新化县琅塘镇新安时代广场建筑工地“12·21”较大起重伤害事故是一起非法生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员的处理建议

（一）建议免予追究责任的人员

1．白年郎，塔式起重机安装工。鉴于其已死亡，不再追究其责任。

2．杨忠中，塔式起重机安装工。鉴于其已死亡，不再追究其责任。

（二）建议移送公安机关追究刑事责任的人员

1．戴贻勋，男，籍贯：益阳市安化县平口镇永兴居委会，新安时代广场项目负责人。违法将工程项目发包给不具备施工资质的自然人夏位青；在未取得《建设用地规划许可证》、《建设工程规划许可证》和《土地使用登记证》等许可的情况下，仍由自然人夏位青擅自开工建设，对本次事故负直接责任。建议移送公安机关依法追究刑事责任。

2．刘继红，男，籍贯：新化县琅塘镇西边村五组，新安时代广场项目劳务承包人，不具备施工资质。对塔式起重机未依法办理使用登记备案；违法将塔式起重机的安装业务承包给卿位理，以包代管；未制定塔式起重机的安装、拆除方案；没有及时排查消除设备的安全隐患；没有及时制止纠正作业人员违规行为，对本次事故负主要责任。建议移送公安机关依法追究刑事责任。

3．夏位青，男，籍贯：益阳市安化县平口镇永兴居委会，新安时代广场建设项目总承包人。中共党员，安化县平口镇人大代表、坪口镇永兴居委会主任。违法将工程劳务发包给刘继红，以包代管；没有安排专职安全员到现场安全管理；没有及时制止无资质人员作业及违章违法行为，对本次事故负直接责任。建议由安化县平口镇党委、人大常委会分别对其作出开除党籍、取消镇人大代表资格的处理；由平口镇永兴居委会对其作出罢免其居委会主任职务的处理；建议移送公安机关依法追究刑事责任。

（三）建议给予相关处理、政纪处分的人员

1．卿位理，男，籍贯：新化县炉观镇龙爪村六组，塔式起重机安装、顶升作业组织人。非法承揽、组织无资质的人员从事塔式起重机的安装、顶升作业，对本次事故负有重要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议由娄底市住房和城乡建设局，依法给予吊销特种作业资格证的行政处罚。

2．杨理新，男，新化县规划管理局琅塘镇规划所负责人。对该建设项目非法发包分包给不具备相应资质的自然人、建设项目未办理相关规划及施工许可，擅自开工建设的违法行为查处不力，对本次事故负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四、十一条的规定，建议给予行政记大过处分。

3．方湘军，男，中共党员，新化县住房和城乡建设局执法大队副大队长。对该建设项目非法发包分包给不具备相应资质的自然人，建设项目未办理施工许可；对塔式起重机未经使用登记备案、违法安装等违法行为没有依法查处，对本次事故负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四、十一条的规定，建议给予行政记大过处分。

4．游拾新，男，中共党员，现任新化县琅塘镇工会主席、协管城建工作兼城建办主任。对该建设项目非法发包分包给不具备相应资质的自然人，建设项目未办理相关规划及施工许可、擅自开工建设的违法行为查处不力，对本次事故负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条的规定，建议给予行政记过处分。

5．李俊瑞，男，中共党员，新化县规划管理局村镇规划股股长。对该建设项目在未取得相关规划许可，擅自开工建设的违法行为查处不力，对本次事故负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四、十一条的规定，建议给予行政记过处分。

6．刘甫新，男，新化县住房和城乡建设局执法大队大队长。对该建设项目非法发包分包给不具备相应资质的自然人，建设项目未办理施工许可；对塔式起重机未经使用登记备案，违法安装等违法行为没有依法查处。对本次事故负有主要领导责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四、十一条的规定，建议给予行政记过处分。

7．吴松，男，中共党员，新化县规划管理局执法大队副大队长。对该建设项目在未取得相关规划许可，擅自开工建设的违法行为查处不力，对本次事故负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四、十一条的规定，建议给予行政警告处分。

8．戴泽波，男，中共党员，新化县琅塘镇党委委员，分管城建、规划、苏新工贸区重点工程建设等工作兼城建投副总经理。对该建设项目非法发包分包给不具备相应资质的自然人、建设项目未办理施工许可擅自开工建设的违法行为查处不力的问题失察，对本次事故负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四、十一条的规定，建议给予行政警告处分。

9．廖建中，男，中共党员，新化县规划管理局党组成员，分管执法大队工作和安全生产工作。对该建设项目在未取得相关规划许可、擅自开工建设的违法行为查处不力的问题失察，对本次事故负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四、十一条的规定，建议给予行政警告处分。

（四）建议依法给予行政处罚的单位

湖南华夏建设集团公司对该塔式起重机没有进行检查、维护和保养，对本次事故负有责任。根据《湖南省建筑起重机械安全生产管理办法》（湘建建〔2009〕340号）第四十条的规定，建议由娄底市住房和城乡建设局依法给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

（一）要加强对城乡私人单独或联合建房建设项目的安全监管。新化县人民政府要认真贯彻落实《湖南省人民政府办公厅关于切实加强城乡建筑工程质量和施工安全监管工作的通知》（湘政办发〔2009〕12号）和《娄底市人民政府办公室关于切实加强城乡建筑工程质量和施工安全监管工作的通知》（娄政办发〔2009〕14号）文件精神，要组织国土资源、规划、住建、房产等部门和乡镇人民政府对城乡私人单独或联合建房建设项目进行全面清理，将城乡建筑工程纳入统一的监管范围，举一反三，认真汲取事故教训，确保人民群众生命财产安全。

（二）要加大对建筑领域违法建设行为的整治和追责力度。要督促住建、规划等部门和乡镇人民政府，切实履行《新化县制止和拆除违法建筑暂行办法》（新政发〔2010〕5号）中明确的工作职责，要按照“属地管理，分级负责，条块结合，刚性执法，形成合力，及时拆除”的原则，进一步加大建筑领域违法建设行为的整治力度。对建设项目违法发包承包分包、未办理施工许可等非法违法行为，要依法依规予以严厉查处；对违法建设项目行为查处不力的，要严格按照县委办和县政府办联合下发的《2013年度新化县违法建设整治工作目标管理考核评估办法》（新办〔2013〕10号）文件要求，对相关责任单位和相关人员给予严格追责，对触犯法律的，要依法追究法律责任。

（三）要切实加强对建筑起重机械的安全监管。新化县城乡和住房建设局要切实加强对建筑起重机械的租赁、安装、拆卸使用环节的安全监管，加强对施工起重机械、高支模、脚手架存在安全隐患的排查治理，要认真按照建设部令第166号的要求，督促相关单位落实安全责任和安全措施，严防事故发生。