石油工程建设公司“8.11”起重伤害事故

1、事故经过

2015年8月11日，石油工程建设公司胜利油建广西液化气项目部焊接一机组进行布管作业。上午7时30分完成吊装准备并进行了平地试吊，8时27分，40T吊管机吊起6.5吨二接一管段，机组长张燕青在吊管机上方坡道指挥，吊管机倒车上行了25米时，尾部翘起，操作手起身观望，吊管机纵向翻滚，将操作室挤压变形并与主机分离，甩至作业带，操作手梁某被挤压致死，吊管机滚落到作业带外冲沟内。

2、原因分析

（1）直接原因

项目部现场机组违规在超过20。的坡道上使用吊管机违章布管作业，同时现场指挥不到位，操作手操作不当，致使吊管机翻滚，操作室被挤压变形甩离主机，操作手梁某被挤压致死。

（2）管理原因

一是胜利油建公司广西液化气项目部现场作业机组盲目违章施工。施工人员未确认现场施工条件，没有发现作业带坡度超过20。及其重大作业风险；二是起重指挥在爬坡时，视线脱离运行中的吊管机，未能按规范要求有效地进行全过程指挥；安全员对现场存在的风险认识不足，没有对布管作业进行重点监控。

二是胜利油建公司广西液化气项目部施工方案管理混乱、监管不到位。施工时未识别出现场环境己较编制方案时的环境发生了变化，没有识别出在实际超过20。的坡度进行作业的重大风险，没有按施工组织设计批准的文件要求修改施工方案；制定的管道安装施工措施针对性不强，在施工前没有编制具体施工方案、安全技术措施上报业主和监理审批；施工前没有组织检查和开工条件确认。

三是胜利油建工程有限公司作业制度不健全、执行不力。作业管理制度不健全，没有根据实际风险制定坡道布管风险分级管理规定；对制度落实检查指导不到位，现场安全操作规程中未查见胜利油建公司的吊管机安全操作规程。

四是广西天然气管道有限责任公司施工监管不到位。 天然气公司广西管道公司项目管理分部对大坡度施工作业危害识别、风险评估重视不够，委托的监理单位对大坡度施工重大风险管控不力，在方案审查、巡检过程中没有识别出山区较大坡道施工安全隐患并采取相应的监管措施。

（3）根本原因

领导干部重生产、轻安全，重经营、轻管理，安全意识淡薄，没有把一线作业人员（含承包商人员）的安危当回事，导致一线管理混乱、事故频发。