河口采油厂“8.16”人身伤害事故

1、事故经过

2015年8月16日16时25分许，胜利石油工程公司井下作业公司压裂大队压裂3队在河口采油厂大北15-更9井压裂施工过程中压裂液喷出，致使河口采油厂5名员工受伤，其中1人因胸部挤压伤送医院抢救无效死亡，其余4人轻伤。

2、原因分析

（1）直接原因

压裂施工顶替结束后，在压裂车未全部熄火的情况下，现场施工人员关闭井口阀门时，井口压力波动、装置晃动，造成一根地锚被拔出和由壬撕裂，高压流体从由壬裂口处喷出，导致井口操作人员伤亡。

（2）间接原因

一是未严格执行标准和设计要求。地锚的使用无论是类型、安装数量及安装位置等均不符合设计和标准（Q/SL 0225.1-2001）的要求；压裂简易井口及其连接方式不符合集团公司标准Q/SH 1020-2012的相关要求。

二是现场施工本质安全性差。由壬未进行有效的探伤检测，断口有疑似缺陷；高压井口管汇及附件检维修管理存在漏洞。

三是规程制度不健全，执行不到位。重点施工验收、设计审查、井口交接、设备管理等制度不健全，执行不到位。

四是主体责任不落实。重点施工综合协调及全过程监管的责任履行不到位，未明确交叉作业的责任主体。上井人员现场工作职责不明确。

五是对重点特种作业风险分级管控不足，没有落实领导带班制度。