江苏中远建设工程有限公司“9.20”一般高处坠落事故调查报告

2018年9月20日，泰州市高港区水岸帝景五期二标118号楼发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约110万元人民币。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，根据泰州市人民政府授权，2018年9月30日，泰州市安监局牵头成立了由市公安局、总工会、住建局、建工局、质监局、高港区安监局等部门组成的事故调查组，并邀请市监委、人民检察院派员参加，同时聘请3位专家组成专家组对事故原因进行分析。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

江苏中远建设工程有限公司（以下简称中远公司）（略）。

（二）事故工程情况

2017年初，江苏兆达房地产开发有限公司将泰州市高港区水岸帝景五期二标段工程直接发包给中远公司，约定施工的范围：水岸帝景五期118-123号住宅楼及人防工程土建（不含桩基）、水电、消防，不含电梯安装。监理单位为江苏国兴建设项目管理有限公司，该工程于2017年2月开工建设，主体工程于2017年12月完工并验收，事故发生时正在进行附属配套工程的施工。

（三）事故现场勘验情况

事故发生地点位于二标段118号住宅楼。118号楼四单元西侧有电梯井，电梯由盐城煜英电梯工程有限公司负责安装。事故发生后经现场勘验，电梯轿厢停留在17层，每层出入口已安装防护层门，层门处于锁闭状态，未设置控制面板，须通过专用钥匙手动打开层门招唤电梯轿厢，该电梯未经验收合格，尚未投入使用。事故死者坠落在电梯井地面，井底部发现一把钥匙，该钥匙呈“L”型，钥槽为三角型，能打开电梯层门。经对盐城煜英电梯工程有限公司调查核实，该钥匙非电梯原配钥匙。

（四）调查情况

经调查，事故死者邱某为118号楼施工员，据多名员工反映，其曾用私配钥匙乘坐尚未投入使用的电梯，具体方法为，用钥匙打开电梯防护层门，探头入电梯井观察轿厢所在楼层后，再到该楼层用钥匙打开电梯防护层门，进入轿厢，从轿厢内操作控制。有员工看到邱某将私配的钥匙放在宿舍的抽屉中。2018年7月10日，项目技术人员对邱某等员工进行了安全技术交底，明确要求室内电梯未通过验收禁止私自使用；2018年8月10日、9月5日，项目部召开安全会议，会议明确要求室内电梯安装完成后未通过验收不得擅自使用。

二、事故发生经过及应急处置情况

2018年9月19日下午16时30分左右，季某和杨某在118号楼4单元17楼对室内进行测量，看到邱某从17层电梯口出来。

17时左右，杨某在2单元11楼从楼梯往下走时，遇到邱某从楼梯往上走。

当天晚上，邱某没有在食堂吃晚饭，也没有回宿舍换工作服。

2018年9月20日4时50分，施工员成某发现同宿舍的邱某一夜未归，便电话报告项目现场负责人孙某。孙某立即指示成某等人到工地现场寻找。

成某据杨某反映，邱某9月19日使用过电梯，便立即到邱某宿舍的抽屉查看钥匙，未发现钥匙。

6时左右，成某打开118号楼4单元地下室电梯层门后，发现邱某面朝上躺在电梯井底部，其头部、鼻孔均出血，人已僵硬。

经公安机关勘察，排除刑事案件。

三、人员伤亡情况

邱某，男。

四、直接经济损失情况

直接经济损失约110万元人民币。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

邱某违反公司劳动纪律，违章使用私配的钥匙打开电梯层门，因踩空，不慎坠落至电梯井底部。

（二）事故性质

经调查认定，江苏中远建设工程有限公司“9·20”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

邱某，作为中远公司施工员，违反公司劳动纪律，擅自违章使用电梯，对事故的发生负有责任。鉴于其已死亡，建议不予追究其责任。

七、事故防范和整改措施建议

中远公司应从事故中吸取教训，进一步加强对职工的安全教育培训，健全完善规章制度，强化现场管理，狠抓“安全技术交底”等注意事项的贯彻落实，坚决纠正违法违章违纪作业行为，扎实筑牢工人遵章守纪意识，切实防止因违章作业引发事故的类似现象再次发生。