一氧化碳中毒事故调查报告

2013年2月27日18点40分，平凉市祁连山水泥有限公司原料磨粗磨仓内发生一起一氧化碳中毒事故，造成4人死亡3人受伤，直接经济损失341.03万元。

事故发生后，市委、市政府主要领导高度重视并作出重要批示，要求工业园区管委会立即采取紧急措施，全力抢救受伤人员，并做好遇难人员及家属的善后处置工作。平凉市政府成立了由市安监局、监察局、公安局、总工会、工信委、平凉工业园区管委会组成的事故调查组（下设综合组、管理组、技术组三个小组），委托市安监局局长练生辉担任事故调查组组长,并邀请市人民检察院参加，开展事故调查处理工作。

事故调查组通过现场勘查、调查取证、查阅资料和技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理意见及防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

平凉祁连山水泥有限公司系甘肃祁连山水泥集团股份有限公司控股子公司，成立于2003年9月18日，位于平凉工业园区四十里铺镇洪岳村，现有职工318人，管理人员69人，公司领导3人，法定代表人闫宗文，公司设有各类科室11个。公司主要经营水泥及水泥制品的生产、销售及相关技术的研制、开发、应用和技术咨询服务等。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故经过

2013年2月27日早6点30分，平凉祁连山水泥有限公司窑头点火烘窑，熟料部安排从早上8点30分开始，由班长柳东生、副班长黄小龙带领雪恩、雪龙、陈玉等人将钢球装入粗磨仓内，计划第二天中午12点开磨。当天下午6点10分左右工作人员加完钢球，6点20分副班长黄小龙让下午上班的巡检工潘世勇一起关闭磨门，6点30分潘世勇和雪龙先后进入粗磨仓，在关闭磨门时，雪龙中毒倒地，潘世勇从磨内爬出呼救，听到呼救后，班长柳东生、副班长黄小龙、雪恩、陈玉、林顺5人先后进入磨内救人，导致7人全部中毒。6点46分祁连山水泥公司调度室接到报告，立即拨打120急救电话，7点40分左右伤者全部救出并送往平凉市第一人民医院进行抢救，经急救柳东生、黄小龙、雪龙、陈玉4人因有害气体中毒已无生命体征，医院宣布4人为院前死亡，潘世勇、林顺转入心血管科治疗。

（二）事故救援情况

事故发生后，平凉工业园区管委会接报即组织相关部门指导、配合平凉祁连山水泥有限公司迅速开展事故救援，查清并核实了死亡人员及受伤人员的基本情况，与家属取得了联系。并及时向市委、市政府和上级有关部门做了汇报。市委书记陈伟、市委副书记市长臧秋华高度重视，立即做出批示，要求全力做好事故救援及善后处理工作。市政府副市长杨军、张正带领市安监局、工信委、平凉工业园区管委会负责人第一时间赶赴现场，指导督促工业园区管委会及平凉祁连山水泥有限公司，全力做好事故善后工作，维护好事故现场，随后安排开展事故调查处理工作。

3月11日，4名死亡人员得到了妥善处置，家属均按国家相关政策法规得到了相应赔偿，至5月28日，3名受伤人员均已康复出院。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

副班长黄小龙未严格按照《高危作业审批制度》办理危险作业许可手续，也没有按照作业操作规程联系中控操作员开启窑尾排风机，违章指挥作业人员进入原料磨粗磨仓内作业，是造成事故的直接原因。

（二）间接原因

平凉祁连山水泥有限公司虽然制定了《安全操作规程》、《熟料部原料磨岗位安全生产检查流程》和《高危作业审批制度》等规章制度，建立了安全管理组织机构，但公司对制度执行不严，安全生产教育培训不到位，应急救援中存在盲目施救，缺乏中毒方面的应急救援知识及演练，公司对内部的安全生产工作的监管还不到位。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起企业管理人员违章指挥，作业人员违章作业，企业救援人员违规救援造成的一起较大生产安全责任事故。

五、对责任人及责任单位处理建议

根据调查事实，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（国家安监总局令第11号）和《甘肃省政府安全生产监督管理责任规定》（省政府令第60号）等有关法律法规规定，对事故相关责任人、责任单位提出如下处理建议：

(一)、责任人处理建议

1、免于追究责任1人

黄小龙，平凉祁连山水泥有限公司熟料部生料组副班长，未严格按照《高危作业审批制度》办理危险作业许可手续，也没有按照作业操作规程联系中控操作员开启窑尾排风机，违章指挥工作人员进入原料磨粗磨仓内作业，导致事故发生，对本起事故负直接责任，鉴于黄小龙已在事故中死亡，建议不予追究责任。

2、建议给予政纪处分2人

①史晓波，平凉工业园区管委会安全生产和环境保护局局长，未认真履行安全监管工作职责，安全隐患排查治理工作落实不力，对事故负重要领导责任，建议由市安委办进行诫勉谈话。

②朱福林，平凉工业园区管委会安全生产和环境保护局副局长，分管平凉工业园区安全生产工作，未认真执行国家相关法律、法规，对辖区安全生产监督检查工作开展不到位，对事故负主要领导责任，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》之规定，建议给予其行政警告处分。

3、对相关责任人的处理建议

①闫宗文，平凉祁连山水泥有限公司董事长，法定代表人，作为安全生产第一责任人，长期不在工作单位，未完全履行工作职责，安全管理不到位，安全意识淡薄，对安全工作缺泛监督、指导，对此次事故负有重要领导责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条及《安全生产领域违法违纪行政处分暂行规定》第十二条第七款之规定，建议由平凉祁连山水泥公司董事会解聘闫宗文平凉祁连山水泥公司董事长职务。

②辛文，平凉祁连山水泥有限公司总经理，作为公司主要负责人，未完全履行工作职责，对职工安全教育培训不到位，对事故发生负有直接领导责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款之规定，建议给予1.1万元经济处罚。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一、七款之规定之规定，建议由祁连山水泥集团公司给予其警告处分。

③王刚，平凉祁连山水泥有限公司副总经理，作为公司安全工作分管领导，对所分管的部门不能严格落实责任，安全管理工作还不到位，对事故发生负有管理责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款之规定，建议给予0.8万元经济处罚。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一、七款之规定之规定，建议由祁连山水泥集团公司给予其记过处分。

④王超，平凉祁连山水泥有限公司安全管理处处长，未严格落实安全生产管理责任，对作业人员安全培训教育工作不到位，缺乏应急救援知识及实际演练，对事故发生负有管理责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款之规定，建议给予0.7万元经济处罚。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一、七款之规定之规定，建议由祁连山水泥集团公司给予其记大过处分。

⑤林顺，平凉祁连山水泥有限公司熟料部部长，未严格落实安全生产管理责任，未能要求班组负责人严格按照操作规程办理危险作业许可手续，导致事故发生，负有直接管理责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款之规定，建议给予0.8万元经济处罚。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一、七款之规定，建议由祁连山水泥集团公司给予其记大过处分。

⑥陈军，甘肃祁连山水泥集团股份有限公司安全环保部部长，未严格落实安全生产管理责任，对下属子公司安全监管工作不到位，对事故发生负有主要管理责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一、七款之规定之规定，建议由祁连山水泥集团公司解聘其安全环保部部长职务。

⑦李生钰，甘肃祁连山水泥集团股份有限公司分管安全副总裁，作为公司安全工作分管领导，对所分管的部门不能严格落实责任，安全管理工作还不到位，对事故发生负有重要管理责任。建议由集团公司给予5万元经济处罚，省安委办对其进行约谈。

⑧刘继彬，甘肃祁连山水泥集团股份有限公司总裁，作为公司主要负责人，工作履行不到位，对集团安全监管工作不深、不细，对事故发生负有直接领导责任。建议由集团公司给予5万元经济处罚，省安委办对其进行约谈。

⑨脱利成，甘肃祁连山水泥集团股份有限公司董事长，作为集团主要负责人，未完全履行工作职责，对集团安全监管工作不到位，对事故发生负有直接领导责任。建议由集团公司给予5万元经济处罚，省安委办对其进行约谈。

(二)、对责任单位的处理建议

1、甘肃祁连山水泥集团股份有限公司，在安全管理方面存在漏洞，对平凉祁连山水泥有限公司“2．27”一氧化碳中毒事故负有一定的监管责任，建议该公司向省安委办做出深刻书面检查，并在全省水泥系统进行通报批评。

2、平凉祁连山水泥有限公司，安全生产主体责任落实不到位，不认真履行安全管理责任，职工安全教育培训不到位，缺乏应急救援演练，不能严格落实《安全操作规程》和《高危作业审批制度》，对事故的发生负有直接责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二款之规定，建议给予40万元经济处罚。

3、平凉市工业园区管委会，对事故的发生负有一定的监管责任，但鉴于2012年底刚刚成立，园区管委会由于机构改革的原因，具体工作人员还没有到位，相关安全监管工作还没有实现有效对接，建议平凉工业园区管委会在平凉市安委会全体会议做出书面检查，并在全市通报批评。

六、整改措施建议

平凉祁连山水泥有限公司“2．27”一氧化碳中毒事故后果极为惨痛，影响十分恶劣。为认真吸取事故教训，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任和相关部门的监管责任，深入开展水泥制造行业安全生产大检查，有效防范类似事故再次发生，出以下措施建议：

1、甘肃祁连山水泥集团股份有限公司，要重点针对“2．27”事故暴露出的公司各级管理层存在安全认识、安全管理制度、安全监管及安全责任落实不到位的问题，在全集团分层级、有重点认真开展一次安全大反思与隐患排查治理工作。要站在安全生产关系到员工生命，关系到企业效益的高度，深刻吸取事故教训，统一思想，提高认识，强化安全生产监管措施，切实落实安全责任，减少和杜绝各类安全事故的发生。

2、“2．27”事故暴露了平凉祁连山水泥公司安全生产基础工作薄弱，有关制度及安全操作规程落实不到位，安全管理不细不严，现场安全监管严重缺失的问题。通过吸取事故教训，公司一要切实履行安全生产主体责任，严格执行安全生产法律法规及安全技术标准，完善企业内部安全管理制度；二要落实安全防护措施，科学编制施工组织方案，严格操作规程，认真履行高危作业审批制度，严禁违章作业现象再次发生；三要认真组织开展安全生产大检查，强化安全检查力度，扎实排查事故隐患，确保安全工作落实到岗到人；四要加强安全教育培训，提高作业人员自身安全防范意识、安全操作能力和应急技能；五要继续完善企业安全生产事故的应急救援预案，经常性开展各类事故科学演练施救活动，提高应急救援和处置能力。

3、平凉工业园区安全生产和环境保护局，要加强辖区内各级安全管理人员的安全意识和法律法规的普及工作，加大安全监察人员和企业主要负责人及安全管理人员的业务培训力度，切实提高对安全生产重要性的认识，增强履职能力。要进一步加强辖区内生产经营单位的安全监管工作，深刻吸取“2．27”事故教训，认真开展安全生产大检查，深入排查企业安全隐患，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，做到安全防范措施到位，不留任何盲区或死角。

4、平凉工业园区管委会要深刻吸取事故教训，认真研究解决园区建设中的安全监管问题，针对此次事故中暴露出的突出问题，要按照安全生产“属地管理”原则，认真落实安全监管责任，结合当前正在开展的安全生产大检查、打非治违和隐患排查专项整治活动，认真履行隐患整改督办监管职责，切实加大安全隐患排查和执法力度，严厉打击各类安全生产违法行为。对检查中排查出的隐患要做到措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，将事故隐患及时予以整改直至消除。

5、平凉市各级安全监管部门，要进一步加强对安全生产法律法规的学习，严格落实安全生产“一岗双责”制度，按照“管行业必须管安全、谁主管谁负责、谁审批谁负责”的原则，认真履行部门行业安全监管责任，将行业内各类生产经营单位全部纳入监管范围，积极开展安全隐患排查治理，督促企业落实安全主体责任，切实做到防患于未然。

特此报告

平凉祁连山水泥有限公司“2.27”一氧化碳中毒事故调查组

2013年09月29日