阿克苏地区阿克苏市人民医院“4.20”较大中毒和窒息瞒报事故调查报告

2021年4月20日14：50，阿克苏地区阿克苏市人民医院由阿克苏市新泰诚商贸有限公司（以下简称新泰诚公司）负责运维的污水处理站定量池在维修过程中，发生一起有限空间较大中毒和窒息事故（以下简称“4·20”事故），造成3人死亡1人受伤，直接经济损失358.78万元，事故瞒报。

2022年2月17日，自治区应急管理厅接到应急管理部转办群众实名举报事项后，经核查情况属实。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》的规定，自治区人民政府对该起事故进行了提级调查。由自治区应急管理厅牵头，会同自治区公安厅、住房和城乡建设厅、卫生健康委、总工会和阿克苏地区，组成自治区“4·20”较大中毒和窒息瞒报事故调查组（以下简称事故调查组），按照相关法律法规要求开展事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故单位和相关人员的责任，评估应急处置工作，查明属地人民政府和相关部门在监管方面存在的问题以及上报事故情况，提出事故责任单位和人员的处理意见，提出事故防范及整改措施。

一、基本情况

（一）事故单位情况

1.阿克苏市人民医院概况。单位地址：阿克苏市光明大道23号；统一社会信用代码：12652901457934225N；法定代表人：高学忠；阿克苏市人民医院始建于1952年，2017年5月12日，搬迁至现址，业务用房、办公用房8.3万平方米。编制床位650张，目前医院职工957人。

2.新泰诚公司概况。单位地址：新疆阿克苏地区阿克苏市塔中路城市花园20号楼2单元102室；统一社会信用代码：91652901MA776CCWXN；工商注册号：652901050045276；法定代表人：张召元（实际控制人严黎）；注册资本：贰佰万元人民币；成立于2016年6月16日；经营范围：电子设备销售及安装、实验室设备销售及安装、医疗设施销售及安装，污水处理设备销售及安装，锅炉设备销售及安装等；登记机关：阿克苏市市场监督管理局。

3.重庆九天环保节能设备制造有限责任公司(以下简称重庆九天公司)概况。1995年10月27日成立；统一社会信用代码：9150010350427681X6；工商注册号：500103000127003；法定代表人：罗朝万；公司经营主要包括：废水、废气、废渣，噪声治理设备机械制造、加工安装；环境污染治理；园林绿化管理；环保设施运营管理；建筑工程设计；水处理设备、机械设备、环保设备及安装；环境检测及技术咨询等。

（二）污水处理站运维情况

2021年4月19日，新泰诚公司经理严黎安排工人在定量池清淤作业，当日下午严黎分别接到电话通知迎接上级检查，要求立即停工。严黎电话告知重庆九天公司技术员罗朝科、新泰诚公司职工董兵和程炎停工。

（三）事故现场勘察情况

1.污水处理站。建筑面积190平方米，设计污水日处理量640立方米，实际日平均处理量600立方米，污水处理工艺采用二级处理。工艺流程：医院污水→格栅池→厌氧水解酸化池（三级）（①②③）→好氧处理池④→缺氧池⑤→好氧处理池⑥→缺氧池⑦→好氧处理池⑧→缺氧池⑨→定量池⑩→接触池⑪→排放。

图1.阿克苏市人民医院污水处理站俯视简图

图2.阿克苏市人民医院污水处理工艺简图

项目竣工验收时，污水处理站建设施工与设计图纸一致。2017年5月，为防止定量池虹吸管堵塞，重庆九天公司在定量池增加1台潜水泵及基座、电缆、管材等附属设施。

事故发生在污水处理站定量池，池深5.8米、长6米、宽5米，顶部采用混凝土浇筑；观察井直径0.8米，井盖材质为铸铁井盖，采用纵向金属爬梯下井；定量池无通风口，无有限空间作业及有毒有害气体安全警示标志。事故发生时，污水处理站周围无封闭设施。现场有明显异味，打开井盖有雾状恶臭气体。（图3）

图3.阿克苏市人民医院污水处理站定量池

二、事故发生经过、事故报告和事故救援情况

（一）事故发生经过

2021年4月20日上午，重庆九天公司技术员罗朝科因要赶往另一工地干活，想尽快完成阿克苏市人民医院潜水泵更换，在未告知阿克苏市人民医院、新泰诚公司相关负责人情况下，电话联系新泰诚公司职工董兵、程炎（常驻污水处理站运维人员）帮忙。12:00，罗朝科未遵守“先通风、再检测、后作业”的有限空间作业原则，在未佩戴劳动防护用品、无现场监护人员的情况下，违章到定量池下井作业更换潜水泵、粘接导流管，董兵、程炎在地面协助更换工作。13:00，罗朝科完成作业升井，启动潜水泵运行。14:50，3人返回污水处理站，罗朝科到定量池井口观察，发现潜水泵发生位移致水泵导流管倾斜，让董兵和程炎到配电室关闭电源，罗朝科又违规违章再次下井作业。董兵、程炎关闭电源返回定量池井口，未看到下井的罗朝科，呼叫无应答，意识到出问题，董兵在未采取安全防护措施情况下急忙下井查看，刚到井下便倒入污水中；程炎见董兵在未采取安全防护措施情况下下井，下至爬梯3至4级时，发现董兵已漂在水面，便爬上井口大声呼救，跑向医院大门口呼叫求援。大门口值班人员刘伊娜（党办干事）、保卫科干事边民科、陈生涛，正在附近执勤的协警帕尔哈提·阿力木、艾力亚斯·艾麦尔听到呼救后，立即与程炎一同赶往事发现场。刘伊娜立即将现场情况电话报告阿克苏市人民医院工会主席王继鲁（负责医院安全生产、安全保卫工作），王继鲁立即电话报告医院党委书记高学忠，高学忠和院领导们一同赶往现场。

先期赶到的协警艾力亚斯·艾麦尔、帕尔哈提·阿力木在情况不明、未采取安全防护措施的情况下，相继盲目下井救人。艾力亚斯·艾麦尔因井下漆黑且闻到明显臭味感到头晕不适爬出井口，用对讲机呼叫支援，帕尔哈提·阿力木坠入污水中。

（二）事故报告情况

2021年4月20日15:15，阿克苏市人民医院党委书记高学忠在事故发生后，立即向市委副书记、常务副市长刘晓峰，市委常委阿里木江·巴图尔进行了电话报告，安排人员电话向市卫生健康委党委书记崔萍报告事故，未安排人员向市应急管理局、市住建局报告事故。

15:40，新泰诚公司经理（实际控制人）严黎分别接到高学忠和职工程炎的电话后赶往事故现场，未向相关部门报告事故。

事故发生后，重庆九天公司主要负责人罗朝万立即前来事故现场处理相关事宜，未向相关部门报告事故。

阿克苏市应急管理局党委书记在事故发生后向市政府书面报告事故，向阿克苏地区应急管理局书面报告事故，未安排人员将事故录入直报系统。

阿克苏地区应急管理局党委书记朱永刚在接到阿克苏市应急管理局上报的事故信息后，未按要求上报事故信息，未督促阿克苏市应急管理局按规定24小时内录入直报系统。

阿克苏市住建局、卫生健康委未按规定逐级上报事故情况，阿克苏市人民政府未督促相关部门上报事故情况。

（三）应急救援情况

2021年4月20日15:10，阿克苏市体育公园北警务站站长麦合木提·胡达拜迪、民警伊斯马伊力·库尔班、辅警阿力木江·阿巴斯，从对讲机中接到呼救后，立即赶往现场支援，同时呼叫指挥中心，要求119增援；在现场情况不明，未采取安全防护措施情况下，辅警阿力木江·阿巴斯在警务站站长麦合木提·胡达拜迪、协警艾力亚斯·艾麦尔的协助下，腰间系绳下井救人，未降至井底便掉入污水中，井上人员立即将其拉出，送往医院急诊室急救。

在接到事故电话报告后，阿克苏市委主要负责同志、分管负责同志，市人民政府分管负责同志以及市应急、公安、卫健等部门负责人赶赴现场，成立现场救援指挥部，组织指挥救援工作。

15:13，阿克苏市河南路消防救援站接到地区119指挥中心派警，阿克苏市河南路消防救援站大队长刘河川立即调派3辆消防救援车辆、15名消防队员出警。15:22，到达现场，对现场进行警戒、检查设备断电，利用气体检测仪对井内气体进行检测，向井内注入新鲜空气，搭建深井三角架，在采取安全防护措施后，4名消防队员先后下井将溺在污水中的3人救出，经现场医务人员抢救后，送往阿克苏市人民医院ICU急救。18:30，帕尔哈提·阿力木抢救无效死亡，19:05，罗朝科抢救无效死亡，19:20，董兵抢救无效死亡。

（四）应急处置评估

阿克苏市人民医院未制定污水处理站专项应急预案及现场处置方案，未定期组织演练；事故发生时，未调动医院应急处置力量救援；医院相关人员安全意识淡薄，缺乏必要的应急救援知识和技能，两名协警未利用现场的安全防护装备，盲目施救，造成伤亡扩大；没有依靠消防救援专业力量处置后续救援工作。

阿克苏市体育公园北警务站民警、协警安全意识淡薄，缺乏必要的应急救援知识和技能；在情况不明、未采取安全防护措施情况下盲目下井救人，造成伤亡扩大。

阿克苏市委、市人民政府有关领导及消防救援等相关部门人员到达现场后，启动应急救援预案，成立现场救援指挥部，组织指挥救援工作，避免事故进一步扩大。

（五）伤亡人员基本情况

1.罗朝科：男性，年龄58岁，死亡；

2.董兵：男性，年龄32岁，死亡；

3.帕尔哈提·阿力木：男性，年龄26岁，死亡。

三、事故原因分析和事故性质

（一）直接原因

罗朝科未佩戴劳动防护用品，未遵守有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的原则，擅自违章冒险进入积聚有毒有害气体的定量池作业；董兵、帕尔哈提·阿力木、阿力木江·阿巴斯未佩戴劳动防护用品，盲目下井施救造成3人死亡、1人受伤，是导致事故发生的直接原因。

原因分析：事发前3天，污水处理站3个水解酸化池、3个好氧池、3个缺氧池及定量池中污水已排空；4月19日下午停止作业后，污水处理站正常进水；事发当日，罗朝科首次下井时，污水已正常进入定量池，水深约30厘米，固定潜水泵基座约45厘米，潜水泵高度约50厘米，水位浅，池中有害气体浓度低，未造成下井人员中毒和不适。在二次下井时，水位接近2米左右，在潜水泵运行搅动下，有毒有害气体加快挥发、浓度增大，臭味明显，积聚在相对密闭空间，致使下井人员中毒窒息坠入水中。

（二）存在的主要问题

1.重庆九天公司。一是未制定有限空间作业安全生产规章制度和安全操作规程，未经有限空间作业审批，未先行通风，未进行气体检测，未安排专人现场监护，未佩戴劳动防护用品、未配备安全绳索等应急装备、未确认有限空间作业安全情况下,作业人员进入定量池作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修订版）第四十条、第四十一条、四十二条的规定；二是未组织有限空间作业专项教育培训，未对进入有限空间人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修订版）第二十五条、第四十二条的规定；三是未落实安全风险分级管控与隐患排查治理机制，未对作业区域开展风险辨识，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急救援措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修订版）第四十一条的规定；四是污水处理站设计处理量为640立方米/天，实际建成后处理量为400立方米/天，为提高处理量，违反设计增加一台潜水泵，达到处理量600立方米/天，但增加了风险因素；五是地埋式污水处理站好氧池、缺氧池、定量池应预留通风口，实际建设中未设置，导致有毒有害气体积聚池体中。

2.新泰诚公司。一是安全生产规章制度和安全操作规程针对性、操作性不强，未制定专项应急救援预案，未明确岗位责任人员、责任范围和考核标准等内容，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修订版）第十九条、第七十八条的规定；二是未与重庆九天公司签订专门安全生产管理协议或承包合同，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，没有指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修订版）第四十五条的规定；三是未开展安全生产教育培训，无培训档案，从业人员未经安全教育和培训合格，未持证上岗，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修订版）第二十五条第一款的规定；四是未对进入有限空间的人员提供必要的劳动防护用品，未配备气体检测仪器；五是在2021年4月17日至19日在污水处理站抽排水作业时，将未处理的医疗废水直排入城镇排水管网，违反了《医疗废物管理条例》（国务院令第380号）、《排污许可管理条例》（国务院令第736号）和《医院污水处理技术指南》（环发〔2003〕197号）的规定。

3.阿克苏市人民医院。一是全院安全生产工作由非领导班子成员分管，其安全生产工作履职不到位，未对污水处理站安全生产状况组织经常性检查，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修订版）第二十三条的规定；二是与新泰诚公司签订的承包合同未约定自身的安全生产管理职责，未对承包单位的安全生产进行统一协调和管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修订版）第四十六条的规定；三是未制定污水处理站专项应急救援预案和现场处置方案，未定期组织专项应急演练，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修订版）第七十八条和《生产安全事故应急管理办法》（安全监管总局令第17号）第六条的规定；四是次氯酸钠储存间和加氯间均未安装防爆灯具，未设置氯气报警装置，无安全生产规章制度和操作规程，次氯酸钠储存间门应向外开，且未设置排风设备；五是污水处理站重点部位未设置明显的安全警示标志，未设置周围封闭设施，污染物排放口未设立标志牌，违反相关规定。

4.阿克苏市红桥街道办事处。一是属地安全监管责任不到位，未督促辖区内涉及有限空间作业的生产经营单位制定相关的作业流程及防控措施并开展监督检查，未将事故发生地污水处理站纳入监督检查内容；二是对安全生产法律、法规和安全生产知识的宣传不全面，未结合辖区内生产经营单位实际，组织开展有限空间作业、临时用电等针对性安全宣传。

5.阿克苏市卫生健康委。一是对阿克苏市人民医院的安全工作监管不严，未将阿克苏市人民医院污水处理站列入安全生产检查内容；二是未督促阿克苏市人民医院严格落实安全生产主体责任、未加强承包单位和相关作业人员的安全管理和教育培训；三是未严格落实阿克苏市安全生产考核一票否决制度，在阿克苏市人民医院2021年已发生较大生产安全事故的情况下，仍推荐其为年度考核优秀单位；四是事故发生后，未按规定向上级部门上报事故情况。

6.阿克苏市住房和城乡建设局。一是未按照有关规定，对阿克苏市人民医院的污水处理设施和污水排放情况开展经常性监督检查；二是对阿克苏市人民医院污水处理系统未建设应急事故池，不符合排水许可条件而核发了《城市排水许可证》；三是事故发生后，未按规定向上级部门上报事故情况。

7.阿克苏市应急管理局。一是事故发生后，未组织相关部门现场采样和检测，未保留事故现场相关证据，未督促阿克苏市卫生健康委组织对本行业领域有限空间作业场所开展排查整治；二是未按照有关规定，将事故信息录入直报系统。

8.阿克苏市人民政府。一是对属地相关行业主管部门落实安全生产“三管三必须”不到位情况监管不力。督促阿克苏市卫生健康委、市住房和城乡建设局等有关部门依法履行安全生产监督管理职责、推动构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不力，特别是在丰源煤矿“4·10”重大透水事故发生后，对有关行业部门存在的隐患排查治理工作不实不细等问题未及时研究解决；二是未严格落实阿克苏市安全生产考核一票否决制度，在阿克苏市人民医院2021年发生较大生产安全事故的情况下，仍评定其为年度考核优秀单位。

9.阿克苏地区应急管理局。在接到阿克苏市应急管理局上报“4·20”事故信息后，未按要求向自治区应急管理厅报告事故信息，未督促阿克苏市应急管理局按规定24小时内录入全国生产安全事故联网直报系统。

10.阿克苏地区行政公署、地区卫生健康委、地区住房和城乡建设局，对下级事故瞒报行为失察。

（三）事故性质

事故调查组认定，阿克苏市人民医院“4·20”事故是一起瞒报的较大中毒和窒息生产安全责任事故。

四、事故责任人员和单位的处理建议

（一）事故责任人员处理建议

1.免于追究责任人员

（1）罗朝科，重庆九天公司职工。未经有限空间作业审批，未遵守有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的原则，未佩戴劳动防护用品，未配备安全绳索等应急装备，未确认有限空间作业安全，在无专人现场监护情况下,擅自违章冒险进入定量池作业，违反了相关要求，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

（2）董兵，新泰诚公司职工。在未采取任何防护措施的情况下盲目施救，对事故伤亡扩大负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

2.重庆九天公司相关责任人员

（3）罗朝万，重庆九天公司主要负责人。未落实生产经营单位主体责任，未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未对有限空间作业人员进行专项安全培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修订版）第三条、第四条和《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（安全监管总局令第59号）相关要求，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》（2014修订版）第九十二条第二项规定，由阿克苏地区应急管理局对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。

3.新泰诚公司相关责任人员

（4）严黎，新泰诚公司经理（实际控制人）。未建立健全本单位安全生产责任制；未组织制定实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；未与重庆九天公司明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施；没有指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，未对进入有限空间作业人员提供必要的劳动防护用品和气体检测仪器等装备。依据有关规定，由阿克苏市应急管理局对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。

4.阿克苏市人民医院相关责任人员

（5）祖嘉遥，群众，阿克苏市人民医院院感办负责人。对存在的多处事故隐患未能排查治理。对院内有限空间作业审核把关不严格，罗朝科、董兵、程炎等人于4月20日上午就在污水处理池施工，祖嘉遥对此不知情、未过问，对事故的发生负有主要管理责任，由阿克苏市人民医院按照相关规章制度处理。

（6）赵志强，阿克苏市人民医院安全保卫科副科长。赵志强作为阿克苏市人民医院安全保卫科副科长，安全生产隐患排查不到位，未将易造成有毒有害、易燃易爆的污水处理站作为安全生产重点部位监督检查；未制定专项应急预案和现场处置方案，未经常性组织专项应急演练；未在有危险因素的场所、设施、设备上设置明显的安全警示标志；日常巡查工作流于形式，未发现外来施工人员进入阿克苏市医院违规施工，致使阿克苏市人民医院发生死亡3人的较大安全生产事故，对事故发生负有直接责任。阿克苏市监委于2022年8月8日对赵志强进行立案调查，2022年11月23日，由阿克苏市监委给予赵志强记大过处分。

（7）王继鲁，阿克苏市人民医院院长助理、工会主席。王继鲁作为市人民医院安全生产委员会办公室主任，安全生产工作履职不到位，未对阿克苏市人民医院污水处理站进行经常性安全检查；未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训；未在有危险因素的场所、设施、设备上设置明显的安全警示标志，致使阿克苏市人民医院发生死亡3人的较大事故，对事故发生负有主要领导责任。阿克苏市纪委于2022年8月8日对王继鲁进行立案审查，2022年11月23日，由阿克苏市纪委给予王继鲁党内严重警告处分。

（8）曾强，阿克苏市人民医院党委委员、副院长。曾强作为阿克苏市人民医院安全生产第一责任人，安全生产工作履职不到位，未对阿克苏市人民医院污水处理站进行经常性安全检查；未督查被派遣劳动者必要的安全生产教育和培训；在有危险因素的场所、设施、设备上设置明显的安全警示标志等相关工作，致使阿克苏市人民医院发生死亡3人较大事故。阿克苏市纪委于2022年8月8日对曾强进行立案审查，2022年12月21日，由阿克苏市纪委给予曾强党内警告处分。

（9）高学忠，阿克苏市政协副主席、市人民医院党委书记。高学忠作为阿克苏市人民医院党委书记，负责医院全盘工作，在“4·20”事故发生前，按照环保部门要求，组织相关专家对污水处理站存在的问题进行分析研究，也对施工单位进行安全抽查、安全提醒，在事故发生后能及时开展施救做好善后工作。2022年8月25日，由地区纪委监委对高学忠同志进行谈话提醒。

5.阿克苏市卫生健康委相关责任人员

（10）吴姗姗，阿克苏市卫生健康委应急办主任。吴姗姗作为阿克苏市卫生健康委应急办主任，对自身职责不清楚，业务不熟练，对阿克苏市人民医院安全生产工作监管不严，未对阿克苏市人民医院重点部位污水处理池开展安全生产隐患排查工作，事故发生后，未按规定上报事故信息，负有直接责任。2022年8月23日，由阿克苏市纪委监委对吴姗姗进行诫勉谈话。

（11）李鑫，阿克苏市卫生健康委党委委员。李鑫作为阿克苏市卫生健康委党委委员，具体分管卫生健康领域安全生产工作，未对阿克苏市人民医院重点部位污水处理池开展安全生产隐患排查工作，对阿克苏市人民医院日常安全生产工作疏于监管，负有主要领导责任。2022年8月24日，由阿克苏市纪委监委对李鑫进行批评教育、责令检查。

6.阿克苏市住房和城乡建设局相关责任人员

（12）任敏，阿克苏市住房和城乡建设局项目办科长。任敏作为阿克苏市住房和城乡建设局综合保障办负责人，具体负责城市供排水工作，未严格按照《城镇排水与污水处理条例》《城市排水证许可管理办法》等规定，对阿克苏市人民医院污水处理设施和排放情况开展经常性监督检查，也未落实日常督促及电话提醒工作。2022年8月17日，由阿克苏市纪委监委对任敏进行诫勉谈话。

7.阿克苏市应急管理局相关责任人员

（13）刘强，阿克苏市应急管理局办公室主任。刘强作为阿克苏市应急管理局办公室主任，没有将“4·20”事故录入全国生产安全事故联网直报系统。2022年8月23日，由阿克苏市纪委监委对刘强进行谈话提醒。

（14）李全峰，当时作为阿克苏市应急管理局党委书记，负责应急管理局全盘工作，没有督促安排工作人员将“4·20”事故录入全国生产安全事故联网直报系统。2022年8月8日，由阿克苏市纪委监委对李全峰进行诫勉谈话。

8.阿克苏地区应急管理局

（15）陈东明，阿克苏地区应急管理局应急指挥中心一级科员。陈东明作为阿克苏地区应急管理局应急指挥中心当日值班人员，在接到阿克苏市应急管理局上报“4·20”事故信息后，未按规定录入全国生产安全事故联网直报系统。2022年8月25日，由地区纪委监委对陈东明进行谈话提醒。

（16）朱永刚，阿克苏地区应急管理局党委书记。朱永刚作为阿克苏地区应急管理局主要领导，负责地区应急管理局全盘工作，在接到阿克苏市应急管理局上报“4·20”事故信息后，未督促阿克苏市应急管理局按规定录入全国生产安全事故联网直报系统。2022年8月25日，由地区分管领导对朱永刚进行诫勉谈话。

（二）相关责任单位

1.重庆九天公司。依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第一百零九条第二项规定，对其处以五十万元的罚款。

2.新泰诚公司。依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第一百零九条第二项规定，对其处以五十万元的罚款。

3.阿克苏市人民医院。依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第一百零九条第二项规定，处以五十万元的罚款，罚款由阿克苏市应急管理局执行。阿克苏地区卫生健康委对其进行系统内通报批评。

4.红桥街道办事处。红桥街道办事处向阿克苏市人民政府作出深刻书面检查。

5.阿克苏市卫生健康委。阿克苏市卫生健康委向阿克苏市人民政府作出深刻书面检查。阿克苏地区卫生健康委对其进行系统内通报批评。

6.阿克苏市住房和城乡建设局。阿克苏市住房和城乡建设局向阿克苏市人民政府作出深刻书面检查。阿克苏地区住房和城乡建设局对其进行系统内通报批评。

7.阿克苏市应急管理局。阿克苏市应急管理局向阿克苏市人民政府作出深刻书面检查。阿克苏地区应急管理局对其进行系统内通报批评。

8.阿克苏市人民政府。阿克苏市人民政府向阿克苏地区行政公署作出深刻书面检查。

9.阿克苏地区应急管理局、卫生健康委、住房和城乡建设局，分别向阿克苏地区行政公署作出深刻书面检查。

10.阿克苏地区行政公署向自治区人民政府作出深刻书面检查。

五、事故防范和整改措施建议

（一）严格落实安全生产责任。严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”，层层压实属地管理责任、部门监管责任和企业主体责任，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节，采取有力有效防控措施，严格落实安全生产考核、警示约谈、通报等制度，推动安全生产工作责任落实。

（二）持续开展事故隐患大排查大整治。阿克苏地区各负有安全监管职责的部门要持续深入开展安全生产大排查大整治，进一步加大辖区内、行业领域内市政施工、排水养护、污水处理、供水、燃气、热力、物业管理、矿山、供电、通讯等行业的施工、运营和维护单位以及工贸企业的有限空间作业监督检查力度。持续加强基础建设，完善安全生产机制，督促企业深入开展安全风险防控和隐患排查治理工作，推进企业由被动接受监管向主动加强管理转变、安全风险管控由政府推动为主向企业自主开展转变、隐患排查治理由部门行政执法为主向企业自查自纠转变。

（三）依法履行“三管三必须”，强化安全生产监管。阿克苏地区卫生健康委、住房和城乡建设局等部门，要完善本行业领域所属单位的日常监管机制，加大对安全生产工作的监督检查力度，督促落实安全生产主体责任，明确安全生产监管主体、安全检查内容、检查频次。加强承包单位和外来作业人员的安全教育培训和管理，坚决杜绝“以包代管”、“包而不管”的现象，督促建立健全有限空间作业管理制度，落实应急处置方案。督促二级以上医疗机构加强对污水处理系统安全管理工作，杜绝事故发生。

（四）落实主体责任，强化有限空间作业安全管理工作。重庆九天公司、新泰诚公司、阿克苏市人民医院，要深刻汲取事故教训，加强有限空间作业安全管理。依法加强对有限空间作业的统一协调和管理，定期开展安全生产督促检查工作。

（五）依法依规严格事故报告。阿克苏地区要严格执行生产安全事故统计联网直报的相关规定，规范事故报告内容，按规定及时报告各类事故信息。禁止层层加码，确保事故信息报送渠道畅通，坚决杜绝迟报和瞒报行为。

自治区“4·20”较大中毒和窒息瞒报事故调查组

2023年3月13日