延安市华龙煤业有限公司“12.24”较大瓦斯爆炸事故调查报告

2018年12月24日9时45分，延安市华龙煤业有限公司发生一起较大瓦斯爆炸事故，造成5人死亡。

事故发生后，中、省领导高度重视，应急管理部党组书记黄明，副部长、国家煤监局党组书记、局长黄玉治迅速作出批示，并指派工作组指导救援和善后工作。陕西省委书记胡和平、省长刘国中、常务副省长梁桂立即就事故救援、善后、调查及事故防范工作作出批示。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，12月25日，陕西煤矿安全监察局铜川监察分局报延安市人民政府同意，成立了延安市华龙煤业有限公司“12·24”较大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），由陕西煤矿安全监察局铜川监察分局、延安市人民政府、市监委、市安全生产监督管理局、市煤炭工业局、市公安局、市总工会派员参加，全面负责事故调查工作。事故调查组下设技术组、管理组和综合组，并聘请有关专家参与事故调查工作。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查，调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，提出了加强和改进工作的措施建议。

调查认定，延安市华龙煤业有限公司“12·24”较大瓦斯爆炸事故是一起生产安全责任事故。

一、事故企业相关情况。

（一）延安市华龙煤业有限公司基本情况。

延安市华龙煤业有限公司（以下简称华龙公司）成立于2005年，属其他有限责任公司，公司董事长为王延锋，法定代表人、总经理为孙杰。经营范围是煤炭开采、洗选、加工和销售。

华龙公司下设有贯屯煤矿、洗煤厂、机修厂，成立有管理机构，董事长王延锋全面负责贯屯煤矿、洗煤厂的安全生产管理工作。法定代表人、总经理孙杰全面负责华龙公司安全、生产、技术、质量等。常务副总经理兼贯屯煤矿矿长张爱林全面负责贯屯煤矿的安全生产工作。副总经理辛杰兼任经营管理部经理，负责经营管理和综合办公。副总经理马典忠负责下属煤矿和洗煤厂的机电设备管理及物资供应。

华龙公司成立了贯屯煤矿安全管理机构，配备有矿长、总工程师、生产矿长、安全矿长和机电矿长，并设有机电动力部、安环部和生产技术部三个职能部门。

矿长张爱林，全面负责矿井安全生产工作；总工程师温凌翔，负责矿井技术、“一通三防”、生产接续和防治水工作；安全副矿长代永彬负责安全生产监督工作；生产副矿长韩向云负责生产组织工作；机电副矿长刘胜利负责煤矿机电、运输管理工作。

生产技术部部长王立功，负责建立、修订和完善生产技术管理规定、各项规章制度等；机电动力部部长厉建通，负责全矿机电运输管理工作；安环部部长常慧宁，负责安全技术措施、安全管理计划的编制，日常的安全检查、安全整改措施的落实等。

（二）贯屯煤矿的沿革。

原贯屯煤矿于1970年开始筹建，设计规模0.3Mt/a。1979年开始井巷施工，同年11月，原煤炭部将该矿列为停缓建项目。后经省、部协商同意，于1983年按0.09Mt/a建成简易投产。投产后由于煤层顶板破碎、采煤工作面无法正常回采等原因，于1984年3月，延安地区行政公署决定停产留守。2001年国企改革，将贯屯煤矿整体出售给陕西华龙煤炭运销有限公司，2005年，陕西华龙煤炭运销有限公司与陕西华龙鹏宇投资有限公司出资成立了华龙公司后，将贯屯煤矿交由华龙公司管理。

2010年12月29日，陕西省人民政府以《关于延安市煤矿整顿关闭和资源整合方案的批复》（陕政函〔2010〕229号）同意贯屯煤矿进行资源整合；2011年5月13日，陕西省国土资源厅以《关于划定延安市华龙煤业有限公司贯屯煤矿整合区矿区范围的批复》（陕国土资矿采划〔2011〕43号）划定了贯屯煤矿整合区矿区范围，井田面积110.2386平方公里，可采储量10029万吨；2011年，中煤西安设计工程有限责任公司编制了矿井开采设计和安全设施设计。2011年9月28日，陕西省煤炭生产安全监督管理局以《关于延安市华龙煤业有限公司贯屯煤矿煤炭资源整合开采设计的批复》（陕煤局发〔2011〕168号），同意矿井设计生产能力3Mt/a，设计开采年限25.7年，采用斜井开拓方式，布置有主斜井、副斜井和回风斜井三条井筒。在5#煤和3#煤设置2个水平，划分13个盘区。投产时为501和502两个盘区，2个综采工作面和4个掘进工作面（三综一炮）。2011年12月29日，陕西煤矿安全监察局以《关于延安市华龙煤业有限公司贯屯煤矿煤炭资源整合实施方案安全设施设计的批复》（陕煤安局发〔2011〕273号）批准了安全设施设计；2012年2月20日，延安市煤炭工业局以《关于延安市华龙煤业有限公司贯屯煤矿（300万吨/年）资源整合项目开工备案的通知》（延市煤发〔2012〕15号）同意贯屯煤矿矿建工程开工并予备案。2016年4月19日，通过安全设施条件竣工验收核查。2016年5月，取得煤矿安全生产许可证。2016年11月，华龙公司与陕西神光现代矿业集团有限公司（以下简称神光公司）签订托管协议，将贯屯煤矿整体托管给神光公司。

（三）陕西神光现代矿业集团有限公司基本情况。

神光公司是由陕西神光新能源科技集团有限公司和北京富通盛华商贸有限公司于2014年2月共同出资成立的，属其他有限责任公司，统一社会信用代码为91610138091667424M，法定代表人、董事长兼总经理为王海亮，主要经营范围是煤炭资源运营管理、煤炭开采、煤炭工程勘察设计、咨询服务等。

神光公司承托贯屯煤矿后聘任了矿长、总工程师、生产矿长、安全矿长和机电矿长，成立了生产技术部、通防部、安检部、调度室、监控室、机电动力部等职能部门。

矿长郭万宁全面负责安全生产工作，总工程师赵德奎分管技术、一通三防和采掘接续工作，副矿长陈志远分管安全、辅助运输、安全教育和培训工作，副矿长姜长根分管生产工作，副矿长张作连分管机电工作；副矿长潘生健，负责掘进施工组织和管理。

神光公司编制有《贯屯煤矿岗位职责汇编》，明确了各职能部门和各岗位的安全生产责任制。

采煤副总工程师张家福，协助总工程师组织编制矿井的长远规划、生产布局及接续计划，负责生产组织和技术管理；掘进副总工程师白振纲，负责矿井掘进施工的组织和技术管理；机电副总工程师崔秀平，负责矿井供电、主运输设备管理；安全副总工程师兼安检部长李福明，负责矿井安全生产监督检查、辅助运输管理、职工安全培训、井口检身检车；通风副总兼通防部部长高春臻，负责煤矿“一通三防”管理和安全监控等；生产技术部部长罗成云，负责矿井巷道施工测量、填图、安全措施及规程的编制等；调度室主任杨永柏，负责全矿的安全生产调度；机电动力部部长王立国，负责全矿的机电设备的安装、维护及运输管理工作。

（四）陕西平祥矿业有限公司、延安航安设备机械有限公司和陕西锦越泰建设工程有限公司基本情况。

陕西平祥矿业有限公司（以下简称平祥公司）成立于2011年1月，属有限责任公司，法定代表人为曹日平，企业信用代码为91610133566036934E，主要经营范围有矿产勘探工程、建筑工程、机电工程等。公司持有陕西省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证，证号是（陕）JZ安许证字〔2018〕011426，许可范围是建筑施工；持有建筑企业资质证书，编号为D261011197，有效期至2021年3月7日，资质类别及等级为矿山工程施工总承包二级。

延安航安设备机械有限公司（以下简称航安公司）属有限责任公司，法定代表人为刘博，营业执照证号是91610602MA6YJP3MXK。经营范围有工矿机械设备及配件、工矿机械设备安装及维修、矿山工程施工、矿山设备安装、机电安装等。

陕西锦越泰建设工程有限公司（以下简称锦越泰公司）属有限责任公司，法定代表人为李锦飞，营业执照证号是916108007738410634。公司经营范围有建筑工程、矿山工程、公路工程、市政公用工程等。公司持有（陕）JZ安许证字﹝2009﹞000014-4/2的安全生产许可证，许可范围为建筑施工，有效期为2013年3月21日至2019年3月18日；持有建筑业企业资质证书，编号为D261038471，有效期至2021年6月14日，资质类别及等级为矿山工程施工总承包二级。

（五）矿井违法违规托管、层层转包情况。

2016年11月，华龙公司时任法定代表人、总经理张爱林与时任神光公司法定代表人、董事长冯仗伟签订托管协议，将贯屯煤矿整体托管给神光公司，协议规定：由神光公司全面负责煤矿的行政管理、安全管理、生产管理、技术管理、质量管理和后勤管理等方面的工作，托管期为2016年11月11日至2021年11月10日。托管期内，华龙公司仅负责煤炭销售、法人主体财务管理、对神光公司的各项管理进行监督以及所属资产的监管，在生产运营过程中所需的安全投入、安全管理、安全责任均委托给神光公司。

1.第一级转包情况。

神光公司与华龙公司签订托管协议后，又将采掘工程进行了转包。

2017年，曹日平与范申斌签订授权委托书，授权范申斌为平祥公司代理人，根据授权以平祥公司的名义办理陕西省延安市宝塔区蟠龙镇贯屯煤矿的一切事宜。授权期限为一年，挂靠费用为22万元。范申斌组织的队伍对神光公司称平祥公司贯屯煤矿项目部，对外称掘进一队。2017年5月5日，范申斌以平祥公司延安市宝塔区贯屯煤矿项目部的名义与神光公司王海亮签订了《贯屯煤矿50202、50201、50104工作面准备回采巷道（回风顺槽、皮带顺槽）三条大巷（辅运、主运、回风）掘进工程施工承包合同）》，2018年8月16日，范申斌以平祥公司的名义与神光公司王海亮签订了《贯屯煤矿内部安全生产责任制（50214回风顺槽掘进承包协议书）》，2018年9月，范申斌以平祥公司的名义与神光公司王海亮签订了《贯屯煤矿内部安全生产责任制（50214运输顺槽掘进承包协议书）》。

2018年2月28日，神光公司与锦越泰公司签订《贯屯煤矿内部安全生产责任制（西翼大巷）开拓巷道承包协议书》。

2018年6月2日，神光公司与航安公司签订《贯屯煤矿50104回采工作面承包合同》。2018年8月27日，神光公司与航安公司签订《贯屯煤矿内部安全生产责任制（北翼集中回风巷、运输巷、联络巷、50210回风、运输顺槽、切眼、50111回风、运输顺槽、切眼、50209回风、运输顺槽、切眼掘进承包协议书》。2018年9月6日，神光公司与航安公司签订《贯屯煤矿50208回采工作面承包合同》和《贯屯煤矿50109回采工作面承包合同》。

2.第二级转包情况。

范申斌承包工程后聘用了生产总负责人文福锁、生产副队长何庄子、安全副队长张希炳和技术员刘智等四个管理人员管理生产，又将掘进和喷浆工程分包给七个自然人（对外称组或队）。一组王书兵承包50106回风掘进，二组叶奎承包50214回风顺槽掘进，三组孙军伟承包50105皮带顺槽掘进，四组朱方存承包5#煤东翼皮带巷和辅运巷掘进，五组李官山承包50105回风顺槽维修，六组隆万宏承包50214皮带顺槽掘进，喷浆队赵外明承包5#煤东翼皮带巷和辅运巷喷浆作业。

（六）事故发生前有关部门对贯屯煤矿监管情况。

1.地方政府煤矿安全监管部门监管情况。

延安市宝塔区煤炭行业管理办公室（以下简称宝塔区煤炭办）按照《宝塔区煤炭行业管理办公室关于印发〈2018年煤矿安全监管工作计划〉的通知》要求，按照计划分别于4月25日、5月16日、6月11日、7月31日、10月11日对贯屯煤矿进行了5次检查。

延安市煤炭工业局于2018年8月8日至9日对贯屯煤矿进行了检查，2018年11月26日会同宝塔区煤炭办对贯屯煤矿进行了检查。

2.驻地煤矿安全监察机构监察情况。

2018年12月18日至20日，陕西煤矿安全监察局铜川监察分局对贯屯煤矿进行定期监察，发现存在整体托管贯屯煤矿的神光公司未办理安全生产许可证等重大事故隐患，作出了责令立即停止生产的处理决定，并下达了暂扣安全生产许可证的行政处罚告知书。

3.贯屯煤矿托管单位（神光公司）未取得安全生产许可证重大事故隐患挂牌督办情况。

2018年5月，省政府安全生产“三项攻坚行动”第五督察组在延安市督察时发现宝塔区贯屯煤矿存在“承托方陕西神光现代矿业集团有限公司无安全生产许可证”重大事故隐患，责令延安市安委会挂牌督办。

2018年6月8日，延安市安委会向宝塔区人民政府下达了督办令（延市安令字〔2018〕6号），要求宝塔区对此条重大安全隐患要高度重视，立即进行安排部署，落实监管责任和工作措施，按照隐患整改“五落实”的要求进行整改。延安市煤炭工业局也在其官方网站上将此条重大事故隐患进行了公示。

宝塔区人民政府针对督办令，要求区安委办牵头，宝塔区煤炭办负责，按要求整改落实，按时上报整改落实情况。

2018年6月12日，延安市宝塔区安委会办公室向宝塔区煤炭办下发了《关于省政府安全生产第五督察组检查发现问题隐患整改的督办函》（延区安办函字〔2018〕10号），要求宝塔区煤炭办在2018年6月26日前将神光公司未办理安全生产许可证等隐患问题整改结果以书面形式报区安委办。

宝塔区煤炭办在接到区政府批示和区安委办的督办函后，6月12日，办公室主任候琊在该文件存单上批阅“请朱帅、贠云龙阅处”对督办事宜进行安排。

至事故发生前，神光公司仍未取得安全生产许可证，重大事故隐患未消除。

二、事故基本情况。

（一）事故区域。

贯屯煤矿位于陕西省延安市宝塔区蟠龙镇龙湾村，行政隶属宝塔区蟠龙镇。该矿属低瓦斯矿井，采矿许可证载明开采煤层为3#、4#、5#煤层，有主、副、回风三个斜井，主斜井倾角14°,斜长576m，装备一台DTL120/175/3×500型带式输送机，担负矿井的原煤运输任务；副斜井倾角6°，斜长1556m，采用无轨胶轮车运输，承担矿井的辅助提升任务；回风斜井由一号回风斜井与回风暗斜井并联组成，料石砌碹支护，承担矿井的回风任务。

矿井初期开采5#煤层，目前开采501和502两个盘区。事故发生在501盘区，该盘区布置有501盘区东翼皮带巷、辅运巷和回风巷，盘区内布置有50104综采工作面、50109综采工作面、50106回风顺槽、50105运输顺槽、东翼辅运巷等综掘工作面。

501盘区东翼辅运巷于2017年10月20日从50105回风顺槽298.9m处开口向东北方向掘进，2018年4月4日掘进至468.7m处停掘。停掘后，退机到348.4m处，于4月7日施工1#联络巷（东翼辅运巷与皮带巷联络巷），联巷施工到位后，施工501盘区东翼皮带巷。

501盘区东翼皮带巷设计长度1142米，巷道开口位置在501盘区东翼辅运巷1#联络巷北口。2018年4月11日开始从1#联络巷向东北方向正向掘进，4月30日停掘。停掘后，退机到1#联络巷，5月2日向西南方向反向掘进，5月30日掘进至175.4m处停掘。停掘后，退机到501盘区东翼回风巷。10月5日从4月4日东翼辅运巷停掘点向东北方向掘进161m，10月26日停掘。10月27日在停掘点后退5.5m处开掘2#联络巷（东翼辅运巷与皮带巷联络巷），联巷到位后，向西南方向反向掘进501盘区东翼皮带巷150.1m，11月18日与东翼皮带巷停掘点(4月30日停掘)贯通。11月20日从东翼皮带巷与2#联络巷中心线交点向东北方向正向掘进265.9m停掘。（详见图1）

（二）501盘区东翼通风情况。

2018年12月14日矿井测风记录显示，501盘区东翼皮带巷进风量为1080m3/min，回风量为1108m3/min；501盘区东翼皮带巷掘进工作面回风量为396m3/min，50105皮带顺槽掘进工作面回风量为325 m3/min，50106回风顺槽掘进工作面回风量为302 m3/min。501盘区东翼区域通风系统：地面新风→主（副）斜井→5#煤东翼辅运大巷（5#煤东翼主运大巷）→50104运输顺槽→501盘区东翼皮带巷→50105运输顺槽掘进工作面（50106回风顺槽掘进工作面）→501盘区东翼皮带巷掘进工作面→501盘区东翼辅运巷→50105回风顺槽→50104回风绕道→5#煤东、西翼回风大巷→回风煤门→回风斜井→地面。

501盘区东翼皮带巷掘进工作面为串联通风，采用FBD№7.1-2×30型局部通风机，压入式通风，Ф800mm风筒，局部通风机安设在50106回风顺槽与501盘区东翼辅运巷三岔口以北30m的位置，局部通风机进风为106回风顺槽回风流。

501盘区东翼皮带巷掘进工作面通风系统：50105运输顺槽掘进工作面（50106回风顺槽掘进工作面）回风流→50106回风顺槽→局扇→501盘区东翼辅运巷→2#联络巷→501盘区东翼辅运巷→50105回风顺槽→50104回风绕道→5#煤东、西翼回风大巷→回风煤门→回风斜井→地面。（详见图2）

（三）501盘区东翼皮带巷里段封闭情况。

掘进一队四组负责5#煤东翼皮带巷和5#煤东翼辅运巷掘进施工，采用“停一掘一”交替掘进方式，使用一趟风筒和一套安全监控设备。

图1 501盘区东翼皮带巷、辅运巷、回风巷实际施工示意图

2018年12月10日，神光公司贯屯煤矿生产技术部下达501盘区东翼皮带巷停掘通知单，让掘进一队在该巷道到位后停止掘进并施工5#煤东翼辅运巷[1]。

2018年12月18日，5#煤东翼皮带巷掘进到位后，掘进一队4组便停止施工，保持正常通风。

2018年12月20日，华龙公司辛杰、王立功，神光公司潘生健、白振纲等人对501盘区东翼皮带巷工程验收，提出巷道需要整改。

2018年12月21日，问题整改完成后，掘进一队生产副队长文福锁和安全副队长张希炳安排四组人员从501盘区东翼皮带巷转到501盘区东翼辅运巷进行掘进，将501盘区东翼皮带巷供风风筒从二联巷口拆断，以里的风筒留给喷浆队赵外明，在二联巷口向里5米处用锚网片设置栅栏，揭示警标。下午5时，四组副组长陈兴良带领工人将安全监控设备挪到5#煤东翼辅运巷，在二联巷口以里5米处用锚网片设置栅栏，揭示警标，拆断风筒。

2018年12月22日，神光公司高春臻到该处检查，仅发现栅栏外未安设瓦斯检查牌板的问题。

（四）事故经过。

2018年10月，贯屯煤矿掘进一队队长范申斌将501盘区东翼皮带巷和辅运巷的喷浆、打地坪的工作承包给赵外明。12月23日，喷浆组工人张健洋和3名新招工人郝生荣、李泉、米广兵到达贯屯煤矿，当晚赵外明便安排张健洋等4人次日与私下叫来的掘进一队二组电工叶廷举一起入井作业。

图2 501盘区通风系统图

12月24日8时20分，张健洋到井口检身房登记检身，随后带领未经井口检身的叶廷举、郝生荣、李泉、米广兵一起乘坐非防爆长城皮卡车入井，前往501盘区东翼皮带巷进行作业。8时40分，叶廷举等人在距离106回风顺槽口50米左右的地方，遇到前往501盘区东翼辅运巷掘进工作面的掘进一队四组电工马超宏，叶廷举向马超宏询问是否可以将喷浆机电源接在501盘区东翼辅运巷掘进工作面的风机电源上（位于106回风顺槽口），马超宏没有同意，后叶廷举等人向501盘区东翼辅运巷巷口方向去了。9时10分，陈兴良在2#联络巷口（501盘区东翼辅运巷侧）附近看到两名工人开着一辆装载机经过2#联络巷前往501盘区东翼皮带巷，装载机铲斗中有喷浆机和电缆。

9时45分许，在50105运输顺槽掘进工作面测风的程继玉听到一声巨响，被冲击波冲倒，爬起后发现巷道充满了灰尘，随即经1#联络巷、501盘区东翼辅运巷外段，从主斜井升井。在50105运输顺槽巷口局部通风机处的掘进一队一组电工张学伍被冲击波冲倒，从昏迷中醒来后升井。

（五）事故现场。

事故波及范围：501盘区东翼皮带巷、501盘区东翼辅运巷、1#、2#联络巷、50106回风顺槽口、50105回风顺槽外段。

经现场勘查：

50105回风顺槽口往里39米处风门横杆和左侧风门插销均出现变形（图2）；往里109米处隔爆水袋棚被完全破坏（图3）。

501盘区东翼辅运巷1#联络巷以里第一道风门两门扇均被冲倒（图4）；巷道内1台无轨胶轮车车头被冲击的破碎风筒覆盖（图5），车身与巷帮间隙内堆积有大量风筒残片（图6）。

50106回风顺槽开口往里风筒被破坏。（图7）

501盘区东翼辅运巷400米往里至2#联络巷巷口区间巷道右帮用电缆挂钩悬挂的电缆全程脱钩（图8）；往里500米处右侧硐室内停放有一部装载机，脱落的电缆搭在铲斗上（图9）；往里507米处巷道顶部悬挂的传感器被冲击脱架（图10）。

2#联络巷口（501盘区东翼辅运巷侧）停放有一辆烧毁的牌号为蒙C-JA665的非防爆长城皮卡车（图11），车厢后挡板（图12）、引擎盖（图13）被冲离距车体6米远，散落在巷口正对的501盘区东翼辅运巷右帮底部。

501盘区东翼皮带巷里段巷口往里64.3米处右帮有一烧焦变形的矿帽（图14），88.9米处距右帮1.5米处有一部损坏的非防爆手机（图15），103米处右帮锚杆头上挂有烧焦的风筒（图16），123米处巷道左侧顶部锚索垫板存在明显过火痕迹，外露锚索上粘有一团焦化风筒碎片（图17），166米处巷道左侧风筒损坏（图18）。

（六）人员伤亡和直接经济损失。

事故共造成5人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计

标准》（GB6721-1986）和有关规定统计，事故直接经济损失950万元。

三、事故应急救援情况。

（一）事故信息报告及响应。

11时33分，宝塔区煤炭办接到华龙公司总经理孙杰的事故报告后，立即向宝塔区人民政府、延安市煤炭工业局、陕西煤矿安全监察局铜川监察分局报告相关情况。

宝塔区人民政府接报后启动应急响应，迅速调度宝塔区相关部门和消防救援力量赶赴现场开展抢险救援。宝塔区委、区人民政府主要负责人带领区有关部门负责同志赶赴事故现场成立了事故救援指挥部，立即开展应急处置工作。

延安市人民政府接到市煤炭工业局、宝塔区人民政府有关事故情况的汇报后，立即启动应急响应，迅速调度市相关部门人员和延安市矿山救护队赶赴事故现场，会同宝塔区人民政府开展抢险救援工作。

陕西煤矿安监局接到事故报告后，立即调动铜川矿业公司矿山救护大队前往贯屯煤矿进行事故救援，局长田光雄、总工程师樊西洋和陕西省应急管理厅副厅长、煤炭安全生产监督管理局局长陈永昌等赶赴现场指导救援工作。

（二）事故现场应急处置。

指挥部调集延安市矿山救护队、铜川矿业公司矿山救护队先后赶到事故现场，分批次开展现场勘查。在专家指导下，救护队完成了矿井全面勘查任务，摸清了井下巷道布置、有毒有害气体、遇难人员分布等情况。

12月24日18:00，延安市矿山救护队在井下发现5名遇难人员，18时30分，铜川矿业公司矿山救护大队携带救援装备下井实施救援，23时35分，救援人员将5名遇难人员运送至地面，抢险救援工作结束。

四、事故直接原因。

事故直接原因是：喷浆队5名工人在未采取检查和排放瓦斯的情况下，擅自[2]打开栅栏进入盲巷作业，携带的非防爆手机[3]引燃盲巷内积聚的瓦斯，形成了瓦斯爆炸。

（一）事故类别。

经调查分析，认定这起事故为瓦斯爆炸事故。主要依据如下：

1.现场勘查表明，事故产生的冲击波造成了多处设备、设施等损坏，说明发生了爆炸。

2.爆炸产生了大量一氧化碳和高温火焰。依据《延安市华龙煤业有限公司“12·24”较大瓦斯爆炸事故现场勘查报告》，5位遇难人员有严重烧伤现象，波及区域有大量的过火和高温烘烤烧焦风筒散落，在遇难人员尸体位置附近的巷道顶板，有烧焦的风筒粘在锚索上；监控数据表明爆炸后，东翼回风大巷最大CO浓度达到360 ppm，事故发生7小时后，救援人员在遇难人员现场实测最高CO浓度为2500ppm。

3.501盘区东翼皮带巷里段具备积聚瓦斯的条件。该巷12月18日停止掘进工作，回撤设备，21日17时停止通风，事故地点形成盲巷。至事故前已停止通风63小时45分钟，具备了瓦斯积聚和达到爆炸界限基本条件。

（二）爆源点。

经调查分析，认定事故爆源点为501盘区东翼皮带巷2#联络巷口往里123m处（图19）。主要依据如下：

1.经现场勘查，以501盘区东翼皮带巷与辅运巷2#联络巷为基点，往巷道掘进工作面测量，发现5名遇难矿工位置情况为：1#张健洋位于115m，仰卧，头部朝巷道外；2#郝生荣位于119m，俯卧，头部朝向右帮；3#叶廷举位于120m，仰卧，头部朝巷道外，两手烧焦，胸部大面积烧伤；4#李泉位于126m，俯卧，头部朝巷道里，5#米广军位于129m，仰卧，头部朝巷道里。由于巷道为受限空间，遇难人员死亡时体位状态，表明了爆炸高压点在5人的中间位置。

2.巷道内风筒被燃烧损毁，其中，在5名遇难人员附近30m范围内，风筒全被烧焦变黑缩团（图20）；在30m范围以外，都没有被烧黑变形，而是被撕碎并呈现原来颜色。

3.5名人员遇难地点的巷道顶板锚索托板及露头有比较明显的方向性过火痕迹。特征是在5名人员遇难地点的巷道顶板锚网索托板过火痕迹明显（图21），较远的地方锚索托板附着过火痕迹浅；

4.3#遇难者体表烧伤最为严重，两手烧焦，胸部大面积烧伤，认定该位置为爆炸热源温度最高处。

（三）瓦斯爆炸原因及相关因素。

1.瓦斯积聚的原因。

经调查分析，认定瓦斯积聚原因为：矿井从12月21日17时停止向501盘区东翼皮带巷掘进工作面供风并安设栅栏，长时间的停风造成501盘区东翼皮带巷2#联络巷至掘进工作面段瓦斯积聚。

图19爆炸地点遇难人员位置及分布示意图

主要依据如下：

501盘区东翼皮带巷停止供风，造成瓦斯集聚。2018年12月21日17时，501盘区东翼皮带巷在2#联络巷口摘断风筒，停止供风，形成盲巷，至事故发生停风63小时45分钟，根据专家推算，事故前501盘区东翼皮带巷从2#联络巷往掘进工作面区域内，瓦斯积累量在409.3m3-1005.9 m3之间。瓦斯浓度范围在8.77%—21.57%，瓦斯爆炸界限范围是5%～16%。由于巷道口未封闭，存在扩散通风，巷道内瓦斯浓度分布不均匀，从2#联巷口往里浓度递增。所以，巷道内具备了瓦斯爆炸基本条件。

2.爆炸火源。

经调查分析，认定导致瓦斯爆炸的火源为手机。主要依据如下：

（1）在501盘区东翼皮带巷里段88.9m处发现一部非防爆手机，手机电池烧毁严重、集成电路板烧损、手机后盖摄像头段有裂

纹，后盖下端破碎分离。事故现场手机工作电压4.2V、电池容量4120mAh。手机在使用过程中发热、开停机、内部故障、锂电池短路均可产生火花或热源，足以达到了引爆瓦斯的最低能量。

（2）经专家分析论证，排除了其他可能火源。

3.氧气条件。

根据事故抢救报告，救援时事故地点氧气浓度在17%至19%之间，具备瓦斯爆炸所需的氧气浓度为12%以上的条件。

五、有关责任单位存在的主要问题。

延安市华龙煤业有限公司和陕西神光矿业集团有限公司是事故主体责任单位。

（一）违法违规发包转包、以包代管，安全生产责任不落实。

一是违法违规发包转包。华龙公司违法违规将贯屯煤矿整体托管给未取得煤矿企业安全生产许可证的神光公司，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定[4]。神光公司承包后，又将井下采掘工作面和井巷维修作业作为独立工程转包给平祥公司、航安公司和锦越泰公司。平祥公司贯屯煤矿项目部（即掘进一队）又按不同的作业地点、工序将工程分包给7个自然人，违反了《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第八条第二款第（十三）项[5]。

二是以包代管。华龙公司在托管合同中，将安全投入、安全管理、安全责任等职责全部转移到神光公司，神光公司继续将相关职责下移到其承包单位。最终由最低层的包工头自行负责，各作业点日常工作也由最低层的包工头自行安排，各行其是，没有统一管理。

三是用工混乱。各承包队自行招用工人，未实行统一管理；包工队之间私下雇用工人，喷浆队没有电工，负责人赵外明与掘进一队二组的电工叶廷举私下协商，以每月3000元报酬为喷浆队服务。

（二）矿井安全管理混乱。

1.安全生产规章制度及责任制不健全，安全管理人员未持证上岗。一是华龙公司未制定安环部、生产技术部、机电动力部主要负责人的岗位职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第一款[6]的规定。二是华龙公司安全管理机构中王延锋、孙杰、辛杰、马典忠、常慧宁无安全生产知识和管理能力考核合格证；神光公司安全管理机构中王海亮、姜长根无安全生产知识和管理能力考核合格证，违反了《煤矿安全培训规定》（国家安全生产监督管理总局第92号令）第十七条第一款[7]的规定。三是华龙公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度和台账；神光公司隐患排查治理台账中，仅记录生产过程中一般隐患，未排查出矿井存在的重大事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条[8]的规定。

2.矿井通风管理混乱。一是501盘区东翼皮带巷临时停工，停止供风。二是停风区域设置栅栏、警标后，未对停工区内甲烷浓度进行检测。三是人员进入盲巷区域作业前未编制排放瓦斯的安全技术措施。违反了《煤矿安全规程》第一百七十五条第三、四款[9]的规定。

3.施工组织管理混乱。一是煤层赋存条件发生变化，调整东翼盘区划分后，未及时修编盘区设计，矿井仅编制各掘进工作面的作业规程，违反了《煤矿安全规程》第九十五条第一款[10]的规定。二是501盘区东翼皮带巷、辅运巷、回风巷掘进施工组织混乱，一套局部通风设备为相邻的两个掘进工作面服务，采用“停一掘一”交替掘进方式，在施工过程中反复出现停工停风，为瓦斯积聚提供了条件。违反了《煤矿安全规程》第一百七十五条的规定。

4.入井检身检车制度形同虚设。一是井口检身仅对通过检身房的人员进行检身，事故当班入井206人中124人未携带标识卡入井，违反了《煤矿安全规程》第十三条第二款[11]的规定。二是入井职工携带非防爆手机。三是非防爆车辆入井。违反了《煤矿安全规程》第十条[12]的规定。

5.特种作业人员配备不足。配备8名安检员，不能满足井下实际工作需要，事故发生的501盘区东翼皮带巷设置栅栏到发生事故时，没有安排安检员到此处检查。

6.职工安全生产教育和培训不到位。一是矿上实际下井作业人员798人，培训档案显示仅培训277人。井下采掘队伍各自招录工人，自行组织培训，层层转包过程中将安全生产教育和培训也层层下移。二是事故中遇难的职工李泉、米广兵、郝生荣于2018年12月23日到矿，24日入井，未经入职安全培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款[13]的规定。

（三）拒不执行停产指令，擅自恢复生产。

2018年12月18日至20日，陕西煤矿安全监察局铜川监察分局对该矿监察时，针对发现存在的违法违规行为和事故隐患作出责令矿井立即停止生产的处理决定，但该矿并没有立即停止生产，直到12月21日14：00才停止井下各采掘工作面生产，安排整改问题，清扫煤尘。神光公司自行组织验收后，12月22日23时，50104综采工作面恢复生产。12月23日13时，50109综采工作面、50212综采工作面恢复生产。12月23日17时，井下各掘进工作面全部恢复生产。违反了《中华人民共和国安全生产法》第六十七条第一款[14]的规定。

（四）属地监管责任落实不到位。

1.延安市宝塔区煤炭办对贯屯煤矿安全生产检查不到位，属地安全监管责任落实不到位，对市安委会“三项攻坚行动”挂牌督办的重大事故隐患跟踪落实不到位。

2.延安市煤炭工业局对驻矿安全监督员履职情况监督不力，派驻的驻矿安全监督员脱岗，安全监管责任落实不到位。

3.延安市宝塔区人民政府未能督促煤矿安全监管部门认真落实煤矿安全监管职责，对煤炭办在煤矿安全生产监管中存在的问题失察。

六、责任分析及处理意见。

根据事故原因调查和事故责任认定，事故调查组依据《中华人民共和国安全生产法》《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，《行政机关公务员处分条例》，《事业单位工作人员处分暂行规定》（人力资源社会保障部、监察部令第18号）等有关法律法规和党纪政务规定，对事故有关责任人员和责任单位提出了处理意见。

涉嫌犯罪人员待司法机关作出处理后，属中共党员或政务监察对象的，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪政务处分。

（一）免予追究责任人员。

1.张健洋，喷浆队职工，在未采取排放和检查瓦斯的情况下，违规组织人员打开栅栏进入盲巷作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究。

2.叶廷举，掘进一队二组电工，违规携带非防爆手机入井，违规打开栅栏进入盲巷作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究。

（二）被公安机关采取刑事强制措施人员。

1.郭万宁，中共党员，神光公司贯屯煤矿矿长，承托方煤矿安全生产第一责任者。未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对职工安全教育和培训不到位；明知矿井存在违法承包、转包等重大事故隐患，仍然组织生产；违反监察指令，在矿井被责令停产期间违法组织生产。对事故发生负有主要责任。因涉嫌重大劳动安全事故罪，2018年12月29日，被延安市公安局宝塔分局刑事拘留。建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并自刑罚执行完毕之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

2.范申斌，群众，以平祥公司名义承包贯屯煤矿部分掘进工程的自然人（对神光公司称平祥公司贯屯项目部负责人，对外称掘进一队队长）。未取得安全生产知识和管理能力考核合格证；租借平祥公司建筑业企业资质证书和建筑施工的安全生产许可证违法承包贯屯煤矿掘进工程；将掘进工程分包给7个不具备安全生产管理能力的自然人，以包代管，导致本起事故发生，对事故的发生负有主要责任。因涉嫌重大劳动安全事故罪，2018年12月29日，被延安市公安局宝塔分局刑事拘留。

3.赵外明，中共党员，掘进一队喷浆作业承包人，不具备承包煤矿工程资质，违法承包501盘区东翼皮带巷喷浆工程；自行招收社会人员，未经安全生产教育和培训即安排其入井作业；在501盘区东翼皮带巷2#联巷理段为盲巷，未制定安全技术措施且未排放瓦斯的情况下，安排人员进行喷浆作业，导致本起事故发生，对事故的发生负有主要责任。因涉嫌重大劳动安全事故罪，2018年12月29日，被延安市公安局宝塔分局刑事拘留。

4.曹日平，陕西平祥矿业工程有限公司法定代表人，出租转让建筑业企业资质证书和建筑施工的安全生产许可证给范申斌承包井下掘进工程；工商营业执照注册的企业地址为虚假地址；事故发生后拒不接受事故调查组调查，且逃匿。因涉嫌重大劳动安全事故罪，2018年12月29日，被延安市公安局宝塔分局立案，2019年1月23日被延安市公安局宝塔分局发布网上追逃，2019年3月22日被缉拿归案。

5.陈志远，中共党员，神光公司贯屯煤矿安全矿长，事故当班带班矿长，负责煤矿安全管理、监督、检查。安全管理机构专职安全管理人员配备不足；对煤矿存在违法承包、转包生产的重大事故隐患没有制止，未及时组织排查矿井存在的其他重大事故隐患；参与违反停产指令违规组织生产的决策。对事故的发生负有主要责任。因涉嫌重大劳动安全事故罪，2018年12月30日，被延安市公安局宝塔分局刑事拘留。建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

6.李福明，中共党员，神光公司贯屯煤矿安全副总工程师兼安检部长，未及时排查矿井存在的重大事故隐患，对新员工的安全培训不到位，矿井检身检车制度形同虚设，未督促、检查井口检身检车工认真履职，对事故的发生负有主要责任。因涉嫌重大劳动安全事故罪，2018年12月30日，被延安市公安局宝塔分局刑事拘留。

7.张爱林，中共党员，华龙公司常务副总经理兼贯屯煤矿矿长，是该矿安全生产第一责任者。矿井安全生产责任制及规章制度不健全，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未对从业人员组织进行安全培训；其担任华龙公司法定代表人、总经理期间，违规将贯屯煤矿托管给没有安全生产许可证的神光公司，任华龙公司常务副总经理兼贯屯煤矿矿长期间，拒不执行停产指令，擅自决定恢复生产，在事故调查过程中不如实向调查组供述违法事实。对事故发生负有主要责任，因涉嫌重大劳动安全事故罪，2019年1月15日被延安市公安局宝塔分局刑事拘留。建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款[15]的规定，由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并自刑罚执行完毕之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

（三）建议移送司法机关追究刑事责任人员。

1.孙杰，中共党员，华龙公司法定代表人、总经理，是华龙公司安全生产第一责任者。未取得安全生产知识和管理能力考核合格证，企业安全生产责任制及规章制度不健全，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；对贯屯煤矿非法承包、层层转包、以包代管的问题未予纠正，矿井在被责令停产期间违法组织生产，且事故迟报。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法追究刑事责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款[16]的规定，建议自刑罚执行完毕之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

2.王海亮，中共党员，神光公司法定代表人，董事长兼总经理。未取得安全生产知识和管理能力考核合格证，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；非法承包贯屯煤矿后又将井下采掘工程转包给没有资质的平祥公司等三家公司，层层转包、以包代管；在矿井被责令停产期间，擅自决定恢复生产。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法追究刑事责任。建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，自刑罚执行完毕之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

3.赵德奎，中共党员，神光公司贯屯煤矿总工程师，是煤矿安全生产技术管理的第一责任者。矿井“一通三防”管理混乱、采用“掘一停一”交替掘进方式，形成盲巷，且未按规定管理盲巷，未及时排查“一通三防”存在的重大事故隐患；参与决策违反停产指令继续生产。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法追究刑事责任。建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

4.高春臻，中共党员，神光公司贯屯煤矿通风副总工程师兼通防部部长，具体负责“一通三防”技术和管理。矿井“一通三防”管理混乱，一套局部通风设备向两个掘进工作面交替供风，形成盲巷，且未按规定管理盲巷，未及时排查“一通三防”方面存在的其他重大事故隐患，对事故的发生负有主要责任。建议移送司法机关依法追究刑事责任。建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

（四）建议给予党纪及行政处罚企业有关人员。

1.王延锋，群众，华龙公司董事长，未切实履行企业主要负责人安全管理职责，未取得安全生产知识和管理能力考核合格证，对事故发生负有重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条[17]的规定，由煤矿安全监察机构对其处上一年年收入40%（上一年年收入27万元，罚款10.8万元）的罚款；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，给予撤职处分，自受处分之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

2.辛杰，中共党员，华龙公司经营副总经理，负责企业工程管理，煤矿工程招标、原煤产量、井巷工程的验收及结算。未切实履行安全管理职责，无安全生产知识和管理能力考核合格证，对事故发生负有重要责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，给予党内严重警告处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条[18]的规定，给予撤职处分，由煤矿安全监察机构对其罚款1万元。

3.温凌翔，群众，华龙公司贯屯煤矿总工程师，负责监督检查神光公司贯屯煤矿技术管理和“一通三防”业务保安。贯屯煤矿技术管理和“一通三防”管理混乱、未组织制定盲巷管理措施，未排查“一通三防”存在的重大事故隐患，对事故发生负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，由煤矿安全监察机构对其处罚1万元，并由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

4.代永彬，中共党员，华龙公司贯屯煤矿安全副矿长，负责监督检查神光公司贯屯煤矿安全管理工作。华龙公司贯屯煤矿未建立安全检查制度和隐患检查台账；未能履行监管检查职责，未督促检查神光公司贯屯煤矿及时排查矿井存在的重大事故隐患，矿井安全管理混乱，对事故发生负有重要责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，给予党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，由煤矿安全监察机构对其处罚1万元，由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

5.韩向云，群众，华龙公司贯屯煤矿生产副矿长，负责监督检查神光公司贯屯煤矿安全生产管理工作。未能履行监督检查职责，贯屯煤矿生产组织管理混乱，采用“掘一停一”交替掘进方式，形成盲巷，矿井安全管理混乱，对事故发生负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，由煤矿安全监察机构对其处罚1万元，由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

6.刘胜利，群众，华龙公司贯屯煤矿机电矿长，负责监督检查神光公司贯屯煤矿机电、运输系统管理工作。未能履行监督检查职责，神光公司贯屯煤矿机电设备管理混乱，对事故发生负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，由煤矿安全监察机构对其处罚1万元，由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

7.常慧宁，群众，华龙公司贯屯煤矿安环部部长，负责监督检查神光公司贯屯煤矿安全管理、监督检查工作。未能履行监督检查职责，华龙公司贯屯煤矿未建立安全检查制度和隐患检查台账，未督促检查神光公司贯屯煤矿及时排查矿井存在的重大事故隐患，矿井安全管理混乱，无安全生产知识和管理能力考核合格证，对事故发生负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，由煤矿安全监察机构对其处罚1万元。

8.王立功，中共党员，华龙公司贯屯煤矿生产技术部部长，负责监督检查神光公司贯屯煤矿安全生产技术管理工作。未能履行监督检查职责，贯屯煤矿施工组织管理混乱，采用“掘一停一”交替掘进方式，形成盲巷，对事故发生负有重要责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，给予党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，由煤矿安全监察机构对其处罚1万元，由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

9.厉建通，中共党员，华龙公司贯屯煤矿机电动力部部长，负责监督检查神光公司贯屯煤矿机电设备管理。神光公司贯屯煤矿机电设备管理混乱，未能履行监督检查职责，对事故发生负有重要责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，给予党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，由煤矿安全监察机构对其处罚1万元，由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

10.姜长根，中共党员，神光公司贯屯煤矿生产矿长，安全生产的主要负责人。生产组织管理混乱，未切实履行安全管理职责，无安全生产知识和管理能力考核合格证，对事故发生负有重要责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，给予党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，由煤矿安全监察机构对其处罚1万元。

11.张作连，群众，神光公司贯屯煤矿机电矿长，负责矿井机电、主运输系统、设备管理工作。机电设备管理混乱，机电设备管理混乱，对事故发生负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，由煤矿安全监察机构对其处罚1万元，由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

12.潘生健，中共党员，神光公司贯屯煤矿掘进副矿长，负责掘进生产组织和安全管理。生产组织管理混乱，采用“掘一停一”交替掘进方式，形成盲巷，对事故发生负有重要责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，给予党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，由煤矿安全监察机构对其处罚1万元，由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

13.白振纲，群众，神光公司贯屯煤矿掘进副总工程师，负责矿井掘进工作的生产组织和技术管理。施工组织混乱，采用“掘一停一”交替掘进方式，形成盲巷，对事故发生负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，由煤矿安全监察机构对其处罚1万元，由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

14.崔秀平，中共党员，神光公司贯屯煤矿机电副总工程师，负责矿井机电技术管理。机电管理混乱，设备管理混乱，对事故发生负有重要责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，给予党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，由煤矿安全监察机构对其处罚1万元，由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

15.罗成云，群众，神光公司贯屯煤矿生产技术部部长，负责矿井生产技术安全管理工作。施工组织管理混乱，采用“掘一停一”交替掘进方式，形成盲巷，对事故发生负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，由煤矿安全监察机构对其处罚1万元，由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

16.王立国，中共党员，神光公司贯屯煤矿机电部长，负责矿井机电技术管理。机电设备管理混乱，无安全生产知识和管理能力考核合格证，对事故发生负有重要责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，给予党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，由煤矿安全监察机构对其处罚1万元。

17.杨永柏，群众，神光公司贯屯煤矿调度室主任，负责矿井生产安全调度，事故发生后盲目施救。未切实履行安全管理职责，对事故发生负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，由煤矿安全监察机构对其处罚1万元，由考核发证部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

18.李进，群众，当班井口检身工，负责井口检身。未发现职工携带非防爆手机下井，导致事故发生，对事故负重要责任，建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，由煤矿安全监察机构对其处罚1万元，并由用人单位解除劳动合同。

19.冯仗伟，民盟盟员，神光公司实际控制人，矿井非法承包、分包，对事故负重要责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，由煤矿安全监察机构对其处以上一年年收入40%（上一年年收入40.1万元，罚款16万元）的罚款。由中国民主同盟给予相应纪律处分。

20.刘宽林，中共党员，陕西华龙能源投资集团有限公司总经理，作为华龙公司上级公司主要负责人，未切实履行安全生产监督管理责任，对事故发生负有重要责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，给予党内严重警告处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，由煤矿安全监察机构对其处以上一年年收入40%（上一年年收入40.2万元，罚款16万元）的罚款；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，给予撤职处分，自受处分之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

21.韩鹏，群众，陕西华龙能源投资集团有限公司法定代表人，董事长，作为华龙公司上级公司主要负责人，未切实履行安全生产监督管理责任，对事故发生负有重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，由煤矿安全监察机构对其处以上一年年收入40%（上一年年收入40.1万元，罚款16万元）的罚款。

22.韩相龙，中共党员，华龙公司实际控制人，未切实履行安全生产监督管理责任，对事故发生负有重要责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，给予党内严重警告处分，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，由煤矿安全监察机构对其处以上一年年收入40%（上一年年收入40.1万元，罚款16万元）的罚款。

（五）建议给予党纪、政务处分（处理）政府人员。

1.贠云龙，中共党员，宝塔区煤炭办总工程师，作为贯屯煤矿包片负责人，对贯屯煤矿安全生产检查不到位，未发现贯屯煤矿层层转包的问题，属地安全监管责任落实不到位，对市安委会“三项攻坚行动”挂牌督办的重大事故隐患督促落实不到位。对事故的发生负有重要责任。建议给予党内严重警告、降低岗位等级处分。

2.朱帅，中共党员，延安市宝塔区煤检站副站长，负责辖区煤炭安全生产安全监管工作，对贯屯煤矿安全生产检查不到位，未发现贯屯煤矿层层转包的问题，属地安全监管责任落实不到位，对市安委会“三项攻坚行动”挂牌督办的重大事故隐患督促落实不到位。对事故的发生负有重要责任。建议给予党内严重警告、降低岗位等级处分。

3.候琊，中共党员，延安市宝塔区煤炭办主任，属地安全监管责任落实不到位，对市安委会挂牌督办的重大事故隐患督促落实不到位。对事故的发生负有重要责任。建议给予政务记过处分。

4.高尚勋，群众，延安市煤炭工业管理局派驻贯屯煤矿安全监督员，2018年9月18日至事故发生期间脱岗，对该矿被责令停止生产期间违法生产行为监管不到位，对事故的发生负有重要责任。建议延安市煤炭工业局与其解除劳动合同。

5.刘阳阳，群众，延安市煤炭工业局安监科副科长，负责安全监督员的管理，对安全监督员履职情况监督不力，对派驻的安全监督员脱岗失察，对事故的发生负有重要责任。建议给予政务记过处分。

6.贠仓怀，中共党员，延安市煤炭工业局总工程师。分管安全生产管理工作，对驻矿安全监督员管理不到位负有领导责任，对事故发生负有重要责任。建议给予政务警告处分。

7.许刚，中共党员，延安市宝塔区人民政府副区长。未能督促有关部门认真落实煤矿安全监管职责，对宝塔区煤炭办在煤矿安全生产监管中存在的问题失察。对事故发生负有领导责任。建议给予谈话提醒处理。

8.苏锋，中共党员，时任延安市宝塔区人民政府副区长（负责区政府全面工作），未能督促有关部门认真落实煤矿安全监管职责。对事故发生负有领导责任。建议给予谈话提醒处理。

（六）建议给予行政处罚的单位。

1.延安市华龙煤业有限公司发生一起较大事故，建议由煤矿安全监察机构对延安市华龙煤业有限公司处70万元[19]罚款。

2.陕西平祥矿业工程有限公司法定代表人曹日平拒绝接受事故调查组调查且逃匿，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条，建议煤矿安全监察机构对陕西平祥矿业工程有限公司处300万元罚款。

3.延安市华龙煤业有限公司将贯屯煤矿违法整体托管给未取得煤矿安全生产许可证的陕西神光矿业集团有限公司，建议由煤矿安全监察机构责令贯屯煤矿停产整顿[20]，对延安市华龙煤业有限公司罚款200万元，对其负责人王延锋罚款15万元。

4.陕西神光矿业集团有限公司整体托管贯屯煤矿后又将采掘工程对外分包转包，建议由煤矿安全监察机构责令矿井停产整顿，对陕西神光现代矿业集团有限公司罚款200万元。

5.延安市华龙煤业有限公司贯屯煤矿井下掘进工作面违反规定串联通风，建议由煤矿安全监察机构责令矿井停产整顿，对延安市华龙煤业有限公司罚款200万元，对其负责人温凌翔罚款15万元。

6.延安市华龙煤业有限公司贯屯煤矿使用国家明令禁止使用的载有电缆、控制箱等非防爆电气设备的皮卡车，建议由煤矿安全监察机构责令矿井停产整顿，对延安市华龙煤业有限公司罚款200万元，对其负责人刘胜利罚款15万元。

7.事故中遇难的米广兵、李泉、郝生荣等从业人员未经培训上岗，建议由煤矿安全监察机构对陕西神光现代矿业集团有限公司罚款50万元。

8.陕西平祥矿业有限公司超出证照许可范围经营，且违法将安全生产资质出租给范申斌的贯屯项目部进行煤矿生产项目承包，致事故发生，建议工商行政管理部门和住建部门吊销其营业执照、安全生产许可证和建筑业企业资质证书。

9.延安航安设备机械有限公司超出经营许可范围违法承包煤矿生产，建议工商行政管理部门依法查处。

10.陕西锦越泰建设工程有限公司超出营业许可范围违法承包煤矿生产，建议工商行政管理部门和安全生产许可证颁发部门依法查处。

（七）其他。

1.建议责成宝塔区煤炭行业管理办公室向宝塔区市人民政府作出书面检查。

2.建议责成延安市煤炭工业局向延安市人民政府作出书面检查。

3.建议责成宝塔区委、区政府向延安市委、市政府作出书面检查。

七、事故防范措施及建议。

（一）切实落实煤矿企业主体责任。煤矿企业要深刻吸取本次事故教训，牢固树立红线意识，切实摆正安全与生产、安全与效益的关系，认真贯彻落实国家关于安全生产的一系列方针、政策，认真落实各项安全生产管理制度和岗位责任制，切实落实企业主体责任。

（二）严格执行国家关于煤矿整体托管的规定。开展托管工作前，要严格审查承托单位资质、安全管理经验和业绩等条件，依据国家相关法律法规签订托管合同或协议，明确托管的方式、时间和内容以及双方的安全生产责任和权利、义务等，托管煤矿与承托单位要厘清安全生产责任。严禁将煤矿承包给没有取得煤矿企业安全生产许可证的单位，严禁违法转包分包，以包代管。

（三）加强劳动用工管理，建立统一用工管理体制。一是应指定专人对职工进行管理。职工入职前，企业应审查个人身份证件，要对工人的来源地、姓名、身份证编号、入职时间等信息进行实名登记造册，建立统一的劳动用工管理台帐，并根据流动情况实行动态管理，做到工人入职离职记录完整。二是强化劳动用工合同管理。企业必须在所有职工上岗前与其规范地签订劳动用工合同，合同中要明确约定双方的权利与义务、工作岗位、工作内容、安全责任、质量标准、遵纪守法、违约责任等内容，严禁随意招收人员入井作业。

（四）加强职工安全教育培训。应严格按照“先培训，后上岗”的要求，对职工进行岗前培训，保证从业者具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。要落实煤矿企业“三项岗位人员”考核的规定，配备满足工作需要的安检员、瓦检员、电工等特种作业人员，特种作业人员必须经专门的安全技术培训、考核合格并取得特种作业操作证后，方可上岗作业；加强对煤矿企业的负责人、安全管理人员的培训，提高其依法办矿、依法生产的意识，企业负责人和所有安全管理人员均要取得安全生产知识和管理能力考核合格证。

（五）优化生产接续，控制采掘工作面个数，严禁超能力、超强度、超定员组织生产。严格控制盘区数量、采掘工作面个数及单班入井人数，严防煤矿采掘接续紧张，确保一个盘区内一翼最多只能布置1个采煤工作面和2个煤巷掘进工作面同时作业，矿井同时作业的采掘工作面不得超2个综采工作面和4个掘进工作面，矿井单班作业人数不超过400人，采煤工作面单班作业人数不超过30人，掘进工作面单班人数不超过16人。

（六）严格落实入井检身制度和出入井人员清点制度。合理设置检身房位置，配备足够的人员和器材，严格检身，严禁违规物品入井。按班次对矿灯、自救器发放数量、人员位置监测系统和出入井检身记录进行核对，准确掌握井下人员数量、位置等实时信息。

（七）加强矿井技术管理。一是根据井下煤层赋存变化，及时修编设计，编制合理的施工组织设计，科学、合理的指导生产；二是完善各项规程措施，完善通风管理、安全监控、设备管理等方面的内容。

（八）加强矿井通风管理。优化通风系统，确保矿井通风系统稳定可靠，各用风地点风量充足，严禁不符合规定的串联通风，严禁出现无风、微风、循环风作业；加强井下通风设施的管理，严格按标准构筑，确保通风设施可靠；认真落实瓦斯检查制度，杜绝空班漏检。

（九）加强机电设备管理。一是严把设备采购关，严禁采购不合格的或者不符合煤矿井下防爆等级的设备；二是厘清机电设备管理职责，建立专门机电设备管理机构，完善机电管理制度；三是加强现场管理，建立机电设备台账，加强设备检测、维护保养，严禁非防爆设备入井。

（十）强化煤矿生产安全监管工作。市（区）党委政府要坚决贯彻落实党中央、国务院关于加强安全生产工作的重大决策部署，牢固树立安全发展理念，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条红线，维护人民群众生命财产安全，要严格落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，完善责任制度，健全责任体系，理顺属地监管职责，夯实监管责任。各级监管部门要认真履行职责，加大监管执法力度，提高执法效能，强化依法治理，以严格的执法推动企业主体责任的落实；加强驻矿安全监督员管理，落实驻矿安全监督员责任，切实发挥其作用；强化隐患整改督办力度，落实督办责任人的责任，对重大事故隐患要盯紧看牢，一抓到底，切实督促企业隐患整改，实现安全生产。

延安市华龙煤业有限公司

“12·24”较大瓦斯爆炸事故调查组

[1]贯屯煤矿巷道停掘通知单：编号GGT2018—12—10，“请你队到位后停止掘进，巷道停掘后施工5#煤东翼辅运巷。

[2]《煤矿安全规程》（2016）第一百七十五条：第四款，恢复已封闭的停工区或者采掘工作接近这些地点时，必须事先排除其中积聚的瓦斯。排除瓦斯工作必须制定安全技术措施；第五款，严禁在停风或者瓦斯超限的区域内作业。

[3]《煤矿安全规程》（2016）第十条第一款：煤矿使用的纳入安全标志管理的产品，必须取得煤矿矿用产品安全标志。未取得煤矿矿用产品安全标志的，不得使用。

[4]《中华人民共和国安全生产法》第四十六条生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或个人。

[5]《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第八条第二款：煤矿有下列重大安全生产隐患和行为的，应当立即停止生产，排除隐患：（十三）煤矿实行整体承包生产经营后，未重新取得安全生产许可证，从事生产的，或者承包方再次转包的，以及煤矿将井下采掘工作面和井巷维修作业进行劳务承包的。

[6]《中华人民共和国安全生产法》第十九条第一款：生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容

[7]《煤矿安全培训规定》第十七条第一款：煤矿从业人员调整工作岗位或者离开本岗位1年以上(含1年)重新上岗前，应当重新接受安全培训;经培训合格后，方可上岗作业。

[8]《中华人民共和国安全生产法》第三十八条：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

[9]《煤矿安全规程》第一百七十五条第三款、第四款：临时停工的地点，不得停风；否则必须切断电源，设置栅栏、警标，禁止人员进入，并向矿调度室报告。停工区内甲烷或者二氧化碳浓度达到3%或者其他有害气体浓度超过本规程第一百三十五条的规定不能立即处理时，必须在24h内封闭完毕。恢复已封闭的停工区或者采掘工作接近这些地点时，必须事先排除其中集聚的瓦斯。排除瓦斯工作必须制定安全技术措施。

[10]《煤矿安全规程》第九十五条第一款：采（盘）区开采前必须按照生产布局和资源回收合理的要求编制采（盘）区设计，并严格按照采（盘）区设计组织施工，情况发生变化时及时修改设计。

[11]《煤矿安全规程》第十三条第二款：煤矿必须建立入井检身制度和出入井人员清点制度；必须掌握井下人员数量、位置等实时信息。

[12]《煤矿安全规程》第十条第一款：煤矿使用的纳入安全标志管理的产品，必须取得煤矿矿用产品安全标志。未取得煤矿矿用产品安全标志的，不得使用。

[13]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗。

[14]《中华人民共和国安全生产法》第六十七条第一款：负有安全生产监督管理职责的部门依法对存在重大事故隐患的生产经营单位作出停产停业、停止施工、停止使用相关设施或者设备的决定，生产经营单位应当依法执行，及时消除事故隐患。

[15]《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款：事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照；对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书。

[16]《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款：事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

[17]《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款：生产经营单位的主要负责人有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，给予撤职处分。第九十二条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监管管理部门依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

[18]《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款；对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；（二）违章指挥从业人员或者强令从业人员违章、冒险作业的；（三）发现从业人员违章作业不加制止的；（四）超过核定的生产能力、强度或者定员进行生产的；（五）对被查封或者扣押的设施、设备、器材、危险物品和作业场所，擅自启封或者使用的；（六）故意提供虚假情况或者隐瞒存在的事故隐患以及其他安全问题的；（七）拒不执行安全监管监察部门依法下达的安全监管监察指令的。

[19]《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事故的，处五十万以上一百万以下的罚款；

[20]《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第八条第二款：煤矿有下列重大安全生产隐患和行为的，应当立即停止生产，排除隐患：（十三）煤矿实行整体承包经营后，未重新取得安全生产许可证，从事生产的，或者承包方再次转包的，以及煤矿将井下采掘工作面和井巷维修作业进行劳务承包的；第十条：煤矿有本规定第八条第二款所列情形之一，仍然进行生产的，由县级以上地方人民政府负责煤矿安全生产监督管理的部门或者煤矿安全监察机构责令停产整顿，提出整顿的内容、时间等具体要求，处50万元以上200万元以下的罚款；对煤矿企业负责人处3万元以上15万元以下的罚款。