三门峡锦江鑫地矿业有限公司“10•3”较大透水事故调查报告

2017年10月3日7时30分，位于陕州区王家后乡朝阳村的三门峡锦江鑫地矿业有限公司瓦碴坡铝矿地采系统，发生一起较大透水事故，造成6人死亡，直接经济损失约749万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的有关规定，三门峡市人民政府成立由市安全监管局、监察局、总工会、公安局、工信局、国土局、陕州区政府等有关单位组成，并邀请市检察院参加的事故调查组，对该事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关资料和科学严谨的分析论证，查明了该事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对该事故有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故中暴露出的问题，提出了下一步防范措施等。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）发包单位概况

三门峡锦江鑫地矿业有限公司由三门峡锦江矿业有限公司（持股70%）和三门峡锦盛矿业有限公司（持股30%）共同出资，于2006年4月27日成立，注册资金1000万元，公司法定代表人、总经理原为邵建祥，2017年9月30日法定代表人变更为王宏伟，总经理调整为韩钢锋。公司性质为其他有限责任公司，主要从事铝土矿开采购销等业务。2010年4月取得采矿许可证，证号C4100002010043120063928，有效期：2010年4月至2030年4月，开采矿种为铝土矿，开采方式为露天/地下开采，矿区面积1.0448平方公里，生产规模30万吨/年（其中，露天开采18万吨/年，地下开采12万吨/年）。

（二）涉事矿井基本情况

涉事矿井为三门峡锦江鑫地矿业有限公司瓦碴坡铝矿，采矿权人为三门峡锦江鑫地矿业有限公司，开发利用方案设计为露天和地下开采两个生产系统。地下开采建设项目于2016年5月3日取得三门峡市安全监管局《金属非金属矿山建设项目安全设施设计批复》（三安监管一设[2016]13号），基建期18个月；2016年7月1日取得陕州区安全监管局《金属非金属矿山建设项目开工报告备案意见书》（陕安全监管开[2016]04号）。

（三）施工单位概况

涉事矿井自施工以来先后有三家施工单位与之签订承包协议。2017年9月1 日，三门峡泰岳矿山工程有限公司法人代表岳文学，授权委托王文超全权代理陕县锦江鑫地有限公司瓦碴坡矿工程的谈判报价及合同签订、执行、完成。

三门峡泰岳矿山工程有限公司注册资本1118万元，法定代表人岳文学，经营范围为矿山采掘工程施工；建筑业企业资质证书编号D341054462（矿山工程施工总承包叁级）；安全生产许可证编号（豫）FM安许证字[2017]XMSG306Y。

（四）涉事矿井工程完成情况

事故发生前，涉事矿井工程已施工完成893.83米，其中斜井593米、甩车场（透水位置巷道）27.16米（该工程2017年9月21日开始施工，9月30日停工），及其它石门、绕道273.67米。

（五）涉事矿井安全管理情况

三门峡锦江鑫地矿业有限公司瓦碴坡铝矿地采系统，安全管理混乱，未建立本单位安全生产责任制、未设置安全管理机构、未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；三门峡泰岳矿山工程有限公司驻瓦碴坡矿区施工队安全管理混乱，同样未建立安全生产责任制度，未对从业人员进行培训，安全生产条件不符合国家规定。

2017年4月21日，陕州区安全监管局发现该项目未按照开发利用方案和初步设计进行施工，向三门峡锦江鑫地矿业有限公司瓦碴坡铝矿下达停止建设并停业整顿的《现场处理措施决定书》；5月24日，王家后乡国土所因环保要求，向其下达停产整顿通知；9月26日，三门峡锦江矿业有限公司要求其停止施工开展隐患排查；9月30日，王家后乡政府为确保双节安全稳定，也要求该矿停工停产、严禁任何施工作业。至10月3日事故发生时，该矿应处于基建停工整顿期间，但是该矿井仅10月1日停工一天。

二、事故发生经过、报告及救援情况

2017年10月3日7时30分，三门峡锦江鑫地矿业有限公司瓦碴坡铝矿地采系统负责人霍安宏，拒不执行政府有关部门的停工指令，擅自组织莫随机、成先红、乔建军等9人入井作业。带班队长莫随机安排乔建军、张景东、吕锡彦等三人在520上山口挪风机，其他六个人向下走去挂风筒布。10时左右，乔建军、张景东、吕锡彦突然感到胸闷、听到流水声，朝520上山没跑几步即晕倒。随后苏醒的吕锡彦摇醒乔建军、张景东，三人于11时左右艰难出井后报告事故。

11时15分，瓦碴坡铝矿启动应急预案，成立四个救援小组，开始组织施救；13时10分，三门峡锦江鑫地矿业有限公司向三门峡锦江矿业有限公司电话报告透水事故时迟报；14时07分，三门峡锦江矿业有限公司向陕州区安全监管局报告事故；15时05分，陕州区安全监管局向三门峡市安全监管局电话报告事故信息；16时30分，三门峡市安全监管局分别向河南省安全监管局、三门峡市委和市政府传真报告事故信息。

事故发生后，省委常委、常务副省长翁杰明，省委常委、秘书长穆为民，副省长张维宁等领导同志高度重视，迅速作出重要批示。市委书记刘南昌，市长安伟，副市长孙继伟，副市长、公安局局长李杰，市政府党组成员、市政协副主席高永瑞等领导同志，市安监局、公安局、陕州区各有关方面第一时间赶赴事故现场，研究制定救援措施。国家安全监管总局监管一司副司长刘瑾、省安全监管局局长张雷明、副局长刘世俊等领导同志也赶赴现场指导救援，同时召请专业救护队展开救援工作。

救援过程中共投入抢险救援队伍500余人，其中义煤集团观音堂矿和石壕矿派出排水、通风专业救护队2个共45人，投入抢险救援资金50余万元，投入155m3/h耐磨多极离心泵3台、潜水泵10台、压风机2台，排水管1700余米等救援设施。至10月4日21时53分，经过逾36个小时的全力搜救，抽排出近1000方积水，6名失联人员遗体全部升井。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员基本情况

1、成先红，男，身份证号：612330196909080012，陕西省佛坪县袁家庄镇袁家庄村一组；

2、田炎兴，男，身份证号：422624196712072418，湖北省竹山县擂鼓镇田家河村三组25号；

3、谢 斌，男，身份证号：612401198404137530，陕西省安康市汉滨区大竹园镇大竹园村三组；

4、莫随机，男，身份证号：411224196808204855，河南省卢氏县潘河乡前坪村宋家村组40号；

5、李文立，男，身份证号：411224196709234215，河南省卢氏县徐家湾乡干沟村小岭湾组；

6、梁海印，男，身份证号：412925197009305254，河南省镇平县安子营乡遇仙桥村徐岗庄。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失749万元，其中死亡人员赔偿费用634万元，善后处理工作已完成。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

根据专家组现场勘查，透水位置位于斜井（方位123°，坡度11°，断面高度4.89m，宽度4.70m）400m处甩车场27.16m迎头（位于斜井左侧，方位74°，标高+415m，断面高度2.90m，宽度3.57m）。透水点所在巷道迎头顶板发生冒落，呈近漏斗状；透水口呈近圆形，断面直径2.60m，洞顶距巷道顶部11.38m；目测透水口向上约6m处为疑似废弃老巷，与透水口连通。

根据岩性判断，透水巷道岩性由灰色灰岩变为黑灰色砂质泥岩，垂直节理发育，灰岩与砂质泥岩接触面23°，接触面上方为灰岩，下方为砂质泥岩；巷道两侧岩石破碎，破碎带厚度1.5m，判定该处为地质构造破碎带。

根据现场地表勘察和相关资料，透水点对应地表位置周边300m范围共存在10个开采铝土（7个）及煤炭（3个）的废弃矿井，废弃矿井开采年限、开采范围及积水情况不详。其中在高金良矿2#井筒附近有约30m2左右积水痕迹。透水事故发生后，该井筒附近积水有明显下渗现象，后经对地表水封堵，井下透水点透水量减少。

根据现场透水点积水观察，积水存在大量褐色沉积物。三门峡市环境监测站对提取水样进行了水质监测，监测报告显示：水样呈褐色，PH值为2.86呈酸性；SO42 -含量为3.18×104mg/L；Fe含量为2.82×103mg/L，现场积水为老空水。

根据瓦碴坡铝矿《矿产资源开发利用方案》、《陕县锦江鑫地矿业有限公司瓦碴坡铝矿地下开采系统初步设计（补充）》和《陕县锦江鑫地矿业有限公司瓦碴坡铝矿地下开采系统安全设施设计（补充）》显示石炭二叠系地层富水性弱，奥灰水水位为+288.74m，而透水点标高为+415m，透水不具备地下水源补给；根据抢险救援抽水表明，总透水量不足1000m3,主要透水水源为静储量；根据幸存3人描述，透水时闻到刺鼻气味、恶心，导致短暂昏厥，老空水质特征明显。

《瓦碴坡铝矿矿产资源开发利用方案》，要求企业应特别加强对矿区先前的老采空区和老隆积水及瓦斯聚集的勘探工作，并采取行之有效的措施处理，方可进行下一步的施工；《瓦碴坡铝矿地下开采系统安全设施设计（补充）》，要求企业基建前期，组织地质测量工程技术人员进一步精确测量原有井巷及采空区分布状况；矿山地下采区基建与生产过程中，必须组织常年以探水、放水、探老隆（煤窑采空区）为目的的坑内钻探施工，坚持先探水、放水，后掘进再回采的原则进行施工。但是三门峡锦江鑫地矿业有限公司瓦碴坡铝矿没有落实以上要求。

三门峡锦江鑫地矿业有限公司瓦碴坡铝矿2008年12月由中钢集团工程设计研究院编制备案的《锦江鑫地矿业有限公司瓦碴坡铝矿矿产资源开发利用方案》，设计矿井地采系统开拓方式为竖井-斜井开拓；2016年1月由三门峡市黄金设计研究院有限公司编制的《锦江鑫地矿业有限公司瓦碴坡铝矿地下开采系统初步设计（补充）》，开拓方式不变；2016年3月依据该矿初步设计，三门峡市黄金设计研究院有限公司编制了《锦江鑫地矿业有限公司瓦碴坡铝矿地下开采生产系统安全设施设计（补充）》。但是该企业在建设时没有按照以上设计进行施工。

1、直接原因

（1）三门峡锦江鑫地矿业有限公司未按照开发利用方案和初步设计进行施工，是导致事故发生的直接原因之一；

（2）三门峡锦江鑫地矿业有限公司瓦碴坡铝矿地采系统负责人霍安宏等人拒不执行有关部门指令，擅自组织人员入井作业，是导致事故发生的另一个直接原因；

（3）斜井400m处甩车场巷道施工27.16m后，受掘进影响，原围岩稳定性发生变化；随废弃矿井老空区积水逐渐增加，破碎岩层受老空区积水长期浸泡后，强度降低，导致老空水通过破碎带溃入斜井400m处甩车场巷道27.16m迎头，经甩车场涌入斜井及570石门，是导致事故发生的又一个直接原因。

2、间接原因

（1）三门峡锦江鑫地矿业有限公司和三门峡泰岳矿山工程有限公司驻瓦碴坡铝矿地采系统施工队，安全管理混乱，安全生产条件不符合国家规定，也是导致事故发生的间接原因之一；

（2）三门峡锦江鑫地矿业有限公司瓦碴坡铝矿地采系统在施工前未查明矿区范围内及临近周边废弃矿井老空区位置、积水范围、积水量等，未制定探放水方案，施工中没有进行探放水工作，是导致事故发生的另一个间接原因；

（3）三门峡锦江矿业有限公司，对三门峡锦江鑫地矿业有限公司监督不力，未有效制止该公司存在的未按照开发利用方案和初步设计组织施工等问题，是导致事故发生的另一个间接原因；

（4）陕州区政府有关部门监督监管不力，未及时发现瓦碴坡矿未按开发利用方案和初步设计施工；在向瓦碴坡矿下达停工整改指令后，未能有效督促整改，也是导致事故发生的一个间接原因；

（5）降雨对老空区积水补给有一定影响。根据三门峡市气象局科技服务中心提供的瓦碴坡铝矿地采系统所在地，王家后乡8月1日-10月3日逐日降水量情况显示，期间降雨天数共计25天，总降水量为300.2mm。与同期三门峡市平均降水量（8月份86mm，9月份84mm）相比明显偏高，是导致事故发生的又一个间接原因。

（二）事故性质

该起事故是一起较大生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）司法机关拟追究刑事责任人员

1、霍安宏，三门峡锦江鑫地矿业有限公司瓦碴坡铝矿地采系统负责人，项目安全生产第一责任人。未按照开发利用方案和初步设计组织施工，拒不执行政府有关部门的停工指令，擅自组织人员入井作业，对事故发生负有直接责任。2017年10月9日，被陕州区公安局刑事拘留；10月23日，因涉嫌重大责任事故罪，被陕州区人民检察院批准逮捕；依据《国家安全监管总局关于对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》，纳入联合惩戒对象和“黑名单”管理；

2、杨枝泉，三门峡锦江鑫地矿业有限公司瓦碴坡矿地采项目负责人，全权负责安全和生产。拒不执行政府有关部门的停工指令，擅自组织人员入井作业；安全管理混乱，未建立本单位安全生产责任制、未设置安全管理机构、未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对事故发生负有直接责任。2017年10月9日，被陕州区公安局刑事拘留；10月23日，因涉嫌重大责任事故罪，被陕州区人民检察院批准逮捕；依据《国家安全监管总局关于对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》，纳入联合惩戒对象和“黑名单”管理；

3、王文超，三门峡泰岳矿山工程有限公司驻瓦碴坡矿区施工队负责人。安全管理混乱，未建立安全生产责任制度，未对从业人员进行培训，安全生产条件不符合国家规定，对事故发生负有直接责任。2017年10月9日，被陕州区公安局刑事拘留；10月23日，因涉嫌重大责任事故罪，被陕州区人民检察院批准逮捕；依据《国家安全监管总局关于对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》，纳入联合惩戒对象和“黑名单”管理；

4、岳文学，三门峡泰岳矿山工程有限公司法人代表。未履行安全管理职责，对事故发生负有直接领导责任。2017年10月11日，被陕州区公安局刑事拘留，同日取保候审；依据《国家安全监管总局关于对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》，纳入联合惩戒对象和“黑名单”管理；

5、郭金锁，三门峡锦江矿业有限公司安全生产部部长。对下属矿区安全监管不到位，未落实公司领导的要求，未有效制止瓦碴坡铝矿地采系统未按照开发利用方案和初步设计施工，对事故发生负有主要领导责任。2017年10月16日，被陕州区公安局刑事拘留；10月30日，因涉嫌重大责任事故罪，被陕州区人民检察院批准逮捕；依据《国家安全监管总局关于对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》，纳入联合惩戒对象和“黑名单”管理。

（二）给予党政纪处分的人员

1、史海滨，中共党员，陕州区国土资源局王家后国土所瓦碴坡矿直接负责人，陕州区国土资源局临时聘用人员。负责王家后乡瓦碴坡矿国土资源动态巡查工作，在日常巡查中对应该重点监管的瓦碴坡矿未严格履行职责，未发现该矿长期违规施工作业。对事故发生负有管理责任，建议给予留党察看处分；

2、宋东渊，中共党员，陕州区国土资源局王家后国土所副所长，分管并直接参与王家后辖区内矿产资源监督管理工作。未认真履行矿产资源监督管理职责，对瓦碴坡矿日常监督检查不力，对瓦碴坡矿未按开发利用方案进行施工问题情况未及时发现。对事故发生负有管理责任，建议给予撤职处分；

3、李士青，中共党员，陕州区王家后乡工业办副主任（安监站副站长）。直接负责全乡矿山安全隐患排查和上报工作，对瓦碴坡矿在停工整顿期间擅自组织生产经营和建设施工的重大事故隐患，在下发责令停工通知后，未及时向王家后乡有关部门汇报，并采取有效措施予以制止，致使该矿长期违规施工作业。对事故负有管理责任，建议给予撤职处分；

4、刘建立，中共党员，陕州区王家后乡纪委书记，分管矿山安全生产工作。未严格执行矿山安全生产工作的部署和要求，未正确履行职责，对瓦碴坡矿长期违规施工作业问题失察，疏于管理，未认真督促分管工业办（安监站）工作人员开展巡查、检查工作。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分；

5、匡裕民，中共党员，现任陕州区国土资源局矿产开发及储量股股长。负责矿山开发利用方案的审核，对矿产资源的开发、利用和保护进行监督。未认真履行矿产资源监督管理职责，对瓦碴坡矿未按开发利用方案进行施工问题情况未及时发现，致使该矿长期违规施工作业。对事故的发生负有监管责任，建议给予降低岗位等级处分；

6、李绍轩，中共党员，陕州区国土资源局主任科员，分管矿产开发及储量股。未认真贯彻落实国家矿产资源管理法律法规，未严格履行督促检查指导职责，对瓦碴坡矿未按开发利用方案进行施工问题失察，履行领导职责不力。对事故发生负重要领导责任，建议给予行政记过处分；

7、聂晶，陕州区安全生产监督管理局矿山安全监督管理股办事员。直接参与矿山生产安全监督检查工作，在瓦碴坡矿因“地采建设项目斜井未严格按照批准的安全设施设计进行施工”而被停工整改后，未有效督促整改。对事故发生负有监管责任，建议给予降低岗位等级处分；

8、郭园明，中共党员，陕州区安全生产监督管理局矿山安全监督管理股股长。直接参与矿山生产安全巡查检查工作，在对瓦碴坡矿下达停工整改决定后，对该矿长期存在的违规施工作业重大安全事故隐患，未有效督促整改。对事故发生负有监管责任，建议给予降低岗位等级处分；

9、刘雷廷，中共党员，陕州区安全生产监督管理局副局长，分管矿山安全监督管理股。未严格履行督促检查指导职责，对瓦碴坡矿未按安全设施设计进行施工问题失察，对该矿长期存在的违规施工作业重大安全事故隐患，未有效督促整改。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分；

10、马金明，中共党员，陕州区工业和信息化委员会主任。负责全区工业行业安全生产，指导加强安全生产管理工作，开展矿山安全生产大排查大整治工作，疏于管理，在瓦碴坡矿处于停工整顿的情况下，未及时发现该矿存在的违规施工作业的重大安全隐患。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。

（三）给予行政处罚的人员

1、邵建祥，三门峡锦江矿业有限公司、三门峡锦江鑫地矿业有限公司原法定代表人、总经理，安全生产第一责任人。未履行《安全生产法》规定的安全生产管理职责，未在瓦碴坡铝矿地采系统建立安全生产责任制、未设置安全管理机构、未组织制定并实施安全生产教育和培训计划。对事故发生负有重要领导责任。建议依据《安全生产法》九十二条第二款，由市安全监管局对其进行行政处罚；

2、王红林，三门峡锦江矿业有限公司原负责人。未履行《安全生产法》规定的安全生产管理职责，未建立瓦碴坡铝矿地采系统安全生产责任制、未设置安全管理机构、未组织制定并实施安全生产教育和培训计划。对事故发生负有重要领导责任。建议依据《安全生产法》九十二条第二款，由市安全监管局对其进行行政处罚；

3、韩钢锋，三门峡锦江鑫地矿业有限公司现任总经理。未履行《安全生产法》规定的安全生产管理职责，未建立瓦碴坡铝矿地采系统安全生产责任制、未设置安全管理机构、未组织制定并实施安全生产教育和培训计划、未及时报告生产安全事故。对事故发生负有重要领导责任。建议依据《安全生产法》九十二条第二款、一百零二条，由市安全监管局对其进行行政处罚；

4、李建民，三门峡锦江矿业有限公司总工程师，负责公司技术工作。未有效制止瓦碴坡铝矿地采系统未按照批准的安全设施设计施工，对事故发生负有重要领导责任。建议依据《安全生产法》九十五条第三款，由市安全监管局对其进行行政处罚；

5、马元虎，三门峡锦江矿业有限公司安全生产部安全主管。对下属矿区安全监管不到位，未落实公司领导的要求，未有效制止瓦碴坡铝矿地采系统未按照开发利用方案和初步设计施工，对事故发生负有主要管理责任。建议依据《安全生产法》九十五条第三款，由市安全监管局对其进行行政处罚；

6、龚联群，三门峡锦江鑫地矿业有限公司瓦碴坡铝矿地采系统技术负责人。未向施工队进行技术交底，未按照批准的初步设计指导施工队作业，对事故发生负有主要领导责任。建议依据《安全生产法》九十五条第三款，由市安全监管局对其进行行政处罚。

（四）给予行政处罚的单位

1、三门峡锦江鑫地矿业有限公司，未按照开发利用方案和初步设计组织施工，拒不执行政府有关部门的停工指令，擅自组织人员入井作业，瓦碴坡铝矿地采系统安全管理混乱，对事故发生负有责任。建议依据《安全生产法》第一百零九条，由市安全监管局予以经济处罚；依据《国家安全监管总局关于对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》，纳入联合惩戒对象和“黑名单”管理；提请陕州区政府对其地采系统依法依规进行处置；

2、三门峡泰岳矿山工程有限公司，对施工队未履行安全管理职责，对事故发生负有责任。建议依据《安全生产法》第一百零九条，由市安全监管局予以经济处罚；依据《国家安全监管总局关于对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》，纳入联合惩戒对象和“黑名单”管理；

3、三门峡锦江矿业有限公司，对三门峡锦江鑫地矿业有限公司监督不力，未有效制止该公司存在的未按照开发利用方案和初步设计组织施工等问题，对事故发生负有责任。建议依据《安全生产法》第一百零九条，由市安全监管局予以经济处罚。

六、防范措施及建议

1、三门峡锦江矿业有限公司和三门峡锦江鑫地矿业有限公司，要严格落实企业主体责任，做到“五落实、五到位（领导机构人员落实、责任体系监管职责落实、安全管理制度落实、安全保障和预警防范措施落实、安全宣传教育落实，做到单位主要负责人认识到位、安全生产责任主体履职到位、日常管理与阶段性监督检查到位、隐患排查及整改到位、危险源监控到位）；必须严格按照国家安全生产法律法规、地方各级政府部门的相关指令和规定，依法依规组织生产；要严格遵守《金属和非金属矿山安全规程》，强化危险因素辨识和评估，完善水文地质资料，查明矿区范围内构造及水害情况；要召开事故警示教育会议，进一步提高管理人员和职工群众的安全意识，加强从业人员的安全教育、培训和管理，坚决遏制生产安全事故发生；

2、陕州区政府要深刻吸取事故教训，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产系列重要指示，牢固树立以人为本、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,全面落实属地监管，实现责任体系“五级五覆盖”；

3、陕州区政府有关部门要认真落实安全监管责任，切实履行综合监管、专业监管和行业管理职责，突出重点行业领域，深化安全隐患排查治理；要加强安全监督检查，加大执法力度，加强部门间的互相沟通、密切配合、会同处理；要继续保持“打非治违”的高压态势，强化依法治理，采取强有力措施，严检查、严执法、严整改、严处罚、严落实，切实提高安全监管水平，坚决防止各类事故发生。

2017年12月18日