煤化工尿素车间冲洗蒸发冷凝器误操作事件

一、事件经过：

2014年11月20日19时30分，大颗粒斗提机跑偏严重，大颗粒被迫打循环。21时斗提机检修结束，大颗粒开始投料生产。21时30分在加量过程中，因蒸发真空度偏低，需要用氨水冲洗蒸发冷凝器气相侧。总控操作工通知巡检工冲洗蒸发冷凝器，巡检工误认为是对蒸发冷凝器的循环水侧进行反冲洗。在开始反冲洗蒸发冷凝器前，巡检工用对讲机与主控确认反冲蒸发冷凝器，总控操作工未听清楚也未再次认真确认指令正确，回答“是”，巡检工反冲洗后蒸发瞬间破真空，造成大颗粒打循环，22时蒸发调整好后造粒重新投料开车。

二、原因分析：

1、总控操作工未听清楚就进行指令确认，造成巡检工误操作。

2、总控操作工指令下达模糊不清楚，造成巡检工误解。

三、防范措施：

1、正常生产时，蒸发冷凝器禁止反冲洗操作，在蒸发冷凝器循环水上、回水阀挂禁动牌，防止今后再次发生误操作。

2、对本次事件加强教育培训，从中吸取教训，认识到三确认的重要性。