安顺开发区“11.10”物体打击较大事故调查报告

2018年11月10日12点50分许，驾驶人周小文驾驶贵GBF209号随车起重运输车，从安顺市供水总公司开发区水厂内驶出时，由于该车随车起重吊臂处于升起状态未收回固定，致吊臂将水厂大门上方的混凝土横梁撞击垮塌砸落在车辆驾驶室顶上，车顶塌陷造成驾驶室内三人死亡，直接经济损失约240万元的较大事故。

接到事故报告后，市委、市政府高度重视，市委书记曾永涛作出批示“请开发区高度重视，妥处善后，举一反三，严防安全事故发生”，市、区安全监管、公安、消防、交警等相关部门接到事故报告后第一时间赶赴事故现场开展应急处置工作。同时，按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，安顺市人民政府成立了由市安全监管局、市监察委、市交通运输局、市公安局、市总工会、市水务局、开发区管委会派员组成的安顺市开发区“11•10”物体打击较大事故调查组，对事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

调查认定，安顺开发区“11•10”物体打击较大事故是一起安全生产责任事故。

一、基本情况

（一）事故当事驾驶人员基本情况

周小文，男，持有机动车驾驶证，准驾车型为B2D，初次领证日期：2012年09月28日，有效期2018年09月28日至2028年09月28日；持有道路运输从业资格证，发放日期2013年10月31日。

（二）事故车辆基本情况：

贵GBF209号随车起重运输车（以下简称贵GBF209号车）。合格证编号：WDR03C0GL345692,车辆型号：LZ5161JSQRAPA，中文品牌：乘龙牌，车辆名称：随车起重运输车，车辆识别代号：LGGR2B130GL345692，发动机号：J24L1G31591，车身颜色：红色，使用性质：货运，出厂日期：2017年1月5日，强制报废期止：2032年03月13日，检验有效期止：2019年03月31日，保险终止日期：2019年03月01日，合格标志编号：195200110696，行驶证芯编号：5260011171557，初次登记日期：2017年03月13日。车辆登记所有人：陈家刚。

经查阅贵GBF209号车《使用说明书》，该车在道路上行驶前的准备事项为：①将起重臂完全收回，②将起重臂转到规定的收放位置，要使支架上的标记与回转立柱上的标记对准。③用吊钩止动索将吊钩滑轮固定。④使起重臂完全下降至最低位置。事故发生后，经现场勘查，该车随车起重吊臂呈吊装起升状态，吊臂最高点与地面垂直距离为7米，吊臂起升角度约52度，吊臂仰面有两处碰擦痕迹，两处碰擦痕迹距地垂直高度分别为6.4米和4.2米，两痕迹之间垂直距离为1.4米。

（三）事故涉及单位基本情况：

安顺市供水总公司。成立日期：2006年11月07日，营业期限：2008年11月10日至长期。目前日设计生产能力为15万吨，供水管网总长度约为480千米（DN75以上），供水服务面积120余平方公里，服务人口近40万。

（四）事故发生地点基本情况

事故发生地点位于西航路240号，系安顺市供水总公司开发区水厂仓库大门处。经开发区管委会组织现场勘察，水厂大门呈拱状，底端距离地面3米，顶端最高点距离地面4.1米，横梁为M7.5水泥砂浆标砖砌体，尺寸为6.5米×0.79米×0.47米，重量约5792千克。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

安顺市供水总公司为实施沪昆高速安顺南出口棚户区配套基础设施项目，需临时安装供水管道确保正常供水，按照公司内部工作分工安排，由公司管网维护部负责管道的安装，管网维护部负责人董虹霖安排公司管网维护员陈祥具体负责该项工作，11月10日，需从公司仓库将施工用水管运送到施工现场（黄果树大街建博国际广场一带），因公司现有车辆无法装运该规格的水管，上午10时左右，陈祥电话联系之前有过合作关系的车主陈家刚到开发区水厂仓库装运水管。约12点左右，陈祥驾驶公司车辆带着临时聘用的装卸工人张启印、王永刚到达水厂时，车主陈家刚安排的驾驶人周小文（周小文是陈家刚于2018年3月招聘的驾驶人）已驾驶贵GBF209号车先行到达。陈祥指挥周小文在材料堆放地把车停放好，把吊绳摆放好后，陈祥、张启印、王永刚3人开始装载水管。装载过程中，由于处于平行状态的吊臂影响了管道装车，陈祥叫周小文把吊臂抬高方便装载水管，周小文按照陈祥的要求将吊臂抬高。12时50分左右，水管装载结束，陈祥与仓库材料保管员办理了交接手续后，驾车先行离开装车地点，随后，周小文驾驶贵GBF209号车载张启印、王永刚离开装车地点前往施工点。当陈祥驾驶公司的车辆驶出水厂大门右转入西航大道不远处，突然听见“轰隆”一声巨响，立即靠边停车返回查看，看到水厂大门横梁已被贵GBF209号车吊臂碰撞垮塌掉砸在贵GBF209号车驾驶室顶上，车辆已停止运行。陈祥一边对着驾驶室呼喊，一边电话拨打119报警电话和120急救电话。

（二）事故应急救援处置及评估情况

事故发生后，12时58分，安顺市供水总公司管网维护员陈祥拨打了119报警电话和120急救电话，接到事故报告后，开发区消防大队、公安分局、开发区管委会、市安全监管局及120急救有关人员相继赶到事故现场抢险救援工作，经救援将驾驶室内三人抬出驾驶室，经现场的120急救医生确认，周小文、王永刚已无生命体征，另一名伤者张启印经送302医院抢救无效于当日15时左右死亡。

经评估，本次事故应急处置过程中，领导重视，靠前指挥，响应及时，措施得当，各项应急处置任务圆满完成，未因处置不当造成事态扩大或产生新的损失。

三、事故原因

（一）直接原因

驾驶人周小文在驾驶贵GBF209号车上路行驶前，违反该车《使用说明书》中关于“在道路行驶前的准备事项”的规定，未将起重臂完全收回并转到规定的收放位置，使起重臂完全下降至最低位置，也未用吊钩止动索将吊钩滑轮固定，在起重臂起升的状态下启动车辆行驶，致使车辆起重臂与厂区大门尺寸为6.5米×0.79米×0.47米、重量约5792千克的横梁相撞，横梁垮塌下落砸在车辆驾驶室顶上，导致乘坐在驾驶室内的3人死亡。

（二）间接原因

1.贵GBF209号车车主陈家刚，未加强对其聘用的驾驶员周小文的管理和教育，未督促其按照操作规范安全操作及驾驶。

2.安顺市供水总公司管网维护中心工作人员陈祥，作为水管装载活动的组织者和现场负责人，未尽到有效的安全管理和检查职责，在水管装载结束后，车辆启动前，未检查装载情况，也未提醒和督促驾驶人员周小文检查装载情况及车辆是否符合安全运输要求。

3.安顺市供水总公司，未建立本单位安全生产责任制，未明确各岗位的安全生产工作职责；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对陈祥的安全教育培训不到位；对临时租用车辆及其驾驶员无明确的安全管理规定，对临时租用车辆及其驾驶员未尽到安全管理职责；其所属开发区水厂仓库安全生产责任制和管理制度缺失。

四、事故责任划分及处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1.贵GBF209号车驾驶员周小文。在驾驶贵GBF209号车上路行驶前，违反该车《使用说明书》中关于“在道路行驶前的准备事项”的规定，未将起重臂完全收回并转到规定的收放位置，使起重臂完全下降至最低位置，也未用吊钩止动索将吊钩滑轮固定，在起重臂起升的状态下启动车辆行驶，应对本次事故负直接责任。鉴于其本人已在事故中死亡，建议免予追究其行政责任、免于移送追究刑事责任。

2.陈家刚。贵GBF209号车车主，未加强对其聘用的驾驶员周小文的管理和教育，未督促其按照操作规范安全操作及驾驶，致使周小文缺乏必要的安全意识，不按车辆操作规程安全操作，造成周小文及第三人张启印、王永刚死亡，对事故发生负有责任。以上行为违反了《道路货物运输及站场管理规定》第十九条“道路货物运输经营者应当对从业人员进行经常性的安全、职业道德教育和业务知识、操作规程培训。”之规定。建议由道路运输管理部门按照相关规定吊销相应营运资质。

3.陈祥。安顺市供水总公司管网维护中心工作人员，作为此次水管装运活动的组织者和现场负责人，未尽到有效的安全管理和检查职责，在水管装载结束后车辆启动前，车辆启动前，未检查装载情况，也未提醒和督促驾驶人员周小文检查装载情况及车辆是否符合安全运输要求，致使存在不安全状态的车辆上路行驶，对事故发生负有管理责任。建议责成安顺市供水总公司根据公司有关制度和国家规定对其进行从重经济处罚和其他处理。

4.吴畏。中共党员，安顺市供水总公司安全管理员。未认真履行安全管理职责，未组织安全教育培训工作，未落实安全生产管理职责。建议责成安顺市供水总公司根据公司有关制度和国家规定对其进行从重经济处罚和其他处理。

5.杨仕礼，中共党员，安顺市供水总公司总经理。未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项、第二项、第三项规定的安全生产职责，对本次事故发生负有责任。建议由安顺市安全生产监督管理局根据《安全生产法》第九十二条第二项之规定，处上一年年收入40%的罚款。

6.郑方忠，中共党员，安顺市供水总公司董事长（法定代表人）。按照市委、市政府的安排于2017年12月11日，抽到安顺黄果树机场建设指挥部工作，建议免予追究其责任。

（二）对事故责任单位的处理建议

1.安顺市供水总公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条第一款之规定，未建立本单位安全生产责任制，未明确各岗位的安全生产工作职责；对临时租用车辆及其驾驶员无明确的安全管理规定，对临时租用车辆及其驾驶员未尽到安全管理职责；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对陈祥的安全教育培训不到位，致使陈祥在组织水管装运活动的过程中，未尽到有效的安全管理和检查职责。因此，安顺市供水总公司对本次事故发生负有责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项之规定，对安顺市供水总公司处罚款50万元的行政处罚，并责成其向安顺市人民政府作出书面检查。

2.开发区管委会未组织相关部门对安顺市供水总公司开发区水厂仓库开展安全检查，未发现该仓库安全生产责任制和管理制度缺失的问题，建议责成开发区管委会向安顺市人民政府作出书面检查。

五、防范措施

（一）安顺市供水总公司要从以下方面强化安全管理工作，避免类似事故再次发生：

1.针对公司时有临时租用车辆及驾驶员的实际情况，制定相关管理制度及要求，加强对临时租用车辆的安全管理及对临时聘用驾驶员的安全教育。

2.建立健全全员安全生产责任制，明确各个岗位的安全管理职责。

3.加强对从业人员的安全生产教育培训，提高全员安全生产意识和安全管理能力。

4.强化对各个工作现场的安全检查与管理，及时消除事故隐患，确保各项工作安全进行。

（二）贵GBF209号车车主陈家刚，作为货物运输个人经营的投资人，要加强对聘用驾驶员的管理和教育，督促聘用驾驶员严格按照操作规范安全操作，杜绝类似事故重复发生。

（三）道路运输管理部门要加强对营运从业人员的管理和教育，进一步提高从业人员安全意识，提升其按规范操作的自律性和习惯性。

（四）水务行业管理部门要加强对供水企业的安全检查，督促其落实安全生产主体责任和安全生产相关要求，提升安全管理水平。

（五）国资监管部门要进一步履行投资人安全责任，加强对国有企业的安全生产监督检查工作。

（六）开发区管委会要认真吸取事故教训，举一反三、落实监管责任，按照属地管理原则，加强对辖区内的企业开展安全检查，督促企业落实责任、提高企业安全管理水平，杜绝类似事故的发生。