吴江贵盛夹心板厂“12•6”机械伤害事故调查报告

2016年12月6日7时50分左右，在吴江区盛泽镇贵盛夹心板厂彩钢夹芯板流水线上，员工倪祖江在清理作业过程中，不慎被机器卷入，送医院经抢救无效死亡。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）、《苏州市生产安全事故提级调查办法》（苏府办〔2016〕34号）等有关法律法规，苏州市政府成立了吴江贵盛夹心板厂“12•6”机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组，名单见附件一），市安监局副局长王竟任调查组组长，市安监、监察、公安、总工会等部门人员为成员，开展事故调查工作，并邀请市检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

吴江区盛泽镇贵盛夹心板厂（以下简称贵盛厂），注册地址：盛泽镇胜天村，法定代表人：孙九贵，单位类型：个体工商户，营业执照注册号：320584600639382。

（二）出租单位基本情况

吴江市金渊丝绸纺织品有限公司（以下简称金渊公司），注册地址：盛泽东方市场外贸商区2幢1、3号，法定代表人：毛兴荣，注册资本：800万元，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码：913205097149554908。

(三)租赁合同签订情况

毛兴荣名下有金渊公司和吴江市金蝶喷气织造厂（以下简称金蝶厂）。金渊公司不从事具体生产活动，目前有7名员工，负责厂房出租日常事务。事故发生地点位于盛泽镇盛平路99号，占地面积约8000平方米，是金渊公司资产。目前只留一个浆丝车间租赁给金蝶厂，用于前道整、浆、并。其余车间共出租5户，分别为吴江市诚友纺织印花有限公司、利时和纺织有限公司、吴江市盛惠纺织有限公司、苏州市蓼盛汽车服务有限公司和贵盛厂，承租方均有相关资证，租金均为每平方165元，不包含水电费。贵盛厂占地面积694.2平方，年租金为114543元，员工共4人，厂内设彩钢夹芯板流水线一条。主要工艺是：采购半成品彩钢皮、泡沫或防火棉后，通过机器压合流水线，用胶水把彩钢皮和泡沫或防火棉胶合在一起加工成成品彩钢板。

2015年毛兴荣以金渊公司的名义和贵盛厂签订租赁合同，2016年续签时是毛兴荣儿子以欣丝澜公司的名义与贵盛厂签订合同。欣丝澜公司是一家贸易公司，法人是邹真荣，他同时是金蝶公司的副总。欣丝澜公司是毛兴荣儿子实际控制的。

金蝶公司平面图和贵盛厂区平面图详见附件二。

二、事故发生经过和救援情况

2016年12月6日7时50分左右，贵盛厂总经理孙九贵准备送孙子去上学，员工倪祖江要求孙九贵启动彩钢夹芯板流水线方便其清理，孙九贵启动流水线后便送孙子去上学了。倪祖江站在传动轴旁边，手伸进去用小铲刀铲除彩钢夹芯板流水线滚筒上残留胶水，衣服不慎被传动轴缠绞，导致身体被机器卷入，送盛泽医院经抢救无效死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失：约63万元。

死者：倪祖江，男，56岁，身份证号: 320911196112310653，户籍：江苏省盐城市盐都区楼王镇利民新村六组888号，工人。

四、当地监管部门履职情况

盛泽镇安监所根据“属地管理”原则和《盛泽镇2016年安全生产监管执法计划》，完成对执法计划内的100家重点企业的监管执法。并按“先大后小、危险重点行业领域优先”的原则，“由南向北”逐步推进，尽可能对更多企业进行安全监管执法。对散落于全镇各地的一般企业，主要依托各行政村、社区或条线的各级安全生产监管网格体系进行的日常监管。2016年，盛泽镇安委会共发文77次，指导各职能部门和企业重要时期、阶段及日常安全生产工作。

贵盛厂建于2013年，租赁金渊公司的一个车间用作加工场所，属于典型的厂中厂。全厂职工仅有4人，工艺简单且规模均较小，此类企业在全镇有5家（全厂人数均小于6人），未列入盛泽镇2016年重点监管行业，因此均未列入盛泽镇2016年重点监管执法企业之内。

“12•6”机械伤害事故发生后，盛泽镇安监所于12月7日对该事故进行通报。12月15日，盛泽镇安监所组织同类型相关企业召开事故现场会，开展警示教育，让企业吸取事故教训，“举一反三”，切实做好事故防范工作。

五、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

1.倪祖江安全意识淡薄，不遵守安全操作规程，在彩钢夹芯板流水线处于启动状态情况下对滚筒进行清理作业，衣服被传动轴缠绞，导致身体被机器卷入。

（二）间接原因

1.吴江区盛泽镇贵盛夹心板厂未认真落实企业安全生产主体责任，安全管理松懈，未建立安全生产规章制度和操作规程、未建立安全生产教育培训、安全隐患排查和现场检查等制度。

2.吴江区盛泽镇贵盛夹心板厂总经理孙九贵安全意识淡薄，未能及时督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除传动轴轴头裸露部位存在凸出两个直径约5CM、高约7CM铁质圆柱体，缺少防护装置的安全隐患，对员工违章作业的要求未予以制止和纠正、反而予以配合。

3.盛泽镇政府安全管理工作不细致，未将工艺简单、规模较小的厂中厂纳入年度监管计划，致使该领域的监管缺失。

(三)事故性质

经事故调查组调查认定，吴江贵盛夹心板厂“12•6”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任人员和责任单位的处理建议

1.倪祖江安全意识淡薄，不遵守安全操作规程，在彩钢夹芯板流水线处于启动状态情况下对滚筒进行清理作业，对事故发生负有直接责任，鉴于倪祖江已经死亡，免于追究责任。

2.吴江区盛泽镇贵盛夹心板厂未认真落实企业安全生产主体责任，安全管理松懈，未建立安全生产规章制度和操作规程、未建立安全生产教育培训、安全隐患排查和现场检查等制度，对事故发生负有责任。建议吴江区政府责成有关部门按照相关法律、法规规定，依法予以关闭。

3.张松涛，盛泽镇副镇长、政法和社会管理办公室主任、安全生产监督管理局局长，履职不到位，未将工艺简单、规模较小的厂中厂纳入年度监管计划，监管不力，建议按照干部管理权限，给予诫勉谈话。

4. 责成盛泽镇政府向吴江区政府作出书面检查。

七、事故防范和整改措施

针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，减少类似事故的发生，提出如下整改建议：

1.盛泽镇政府要深刻吸取事故教训，对辖区内存在将厂房出租行为的企业、场所进行安全生产大检查、排查，督促出租单位履行监管职责，督促租赁单位认真做好安全生产工作、开展隐患排查治理工作，消除生产安全事故隐患。同时，加强对各行政村、社区或条线的各级安全生产监管网格员工作履职情况的监督，进一步提高工作的责任心，切实发挥好安全生产监管网格员日常监管作用。

2.盛泽镇政府要督促辖区企业严格遵守安全生产有关法律、法规，认真履行安全生产管理职责，建立健全安全生产规章制度和安全操作规程，提高安全生产水平。加强对从业人员的安全生产教育培训，切实强化现场的安全管理，对违反操作规程、违章作业的行为要及时发现并予以制止，坚决杜绝类似事故的再发生。

吴江贵盛夹心板厂“12•6”机械伤害事故调查组

2017年1月10日