江海西路快速化改造工程JHX05标项目工程工地“6.1”机械伤害事故调查报告

2018年6月1日19时55分许，在由中铁大桥局集团第二工程有限公司承建的江海西路快速化改造工程JHX05标项目工程工地，发生一起机械伤害事故，致一名施工作业人员死亡。

接报事故后，市安监局、住建局和梁溪公安分局等部门有关人员立即赶赴现场，勘查现场，指导善后处理工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府令第122号）的规定，市政府成立了由市安监局为组长单位，市住建局、总工会和梁溪公安分局为成员单位，并邀请无锡市监察委参加的事故调查组，迅速展开事故调查。现事故调查工作基本结束，报告如下：

一、事故有关单位概况

1、中铁大桥局集团第二工程有限公司（以下简称“中铁大桥局二公司”），具市政公用工程施工总承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、钢结构工程专业承包壹级等资质。

2、中铁武汉大桥工程咨询监理有限公司（以下简称“武汉工程咨询公司”），具房屋建筑工程、铁路工程监理甲级、公路工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质。

二、工程概况

江海西路快速化改造工程JHX05标项目工程地点为江海西路洛社新开河—凤翔立交（老312国道路段，桩号：K4＋886.5～K6＋950），建设单位为无锡市公共工程建设中心。该工程主要许可文件有：无锡市临时建设工程规划许可证（锡规临建许［2017］第001号）、关于批准无锡市公共工程建设中心临时使用土地的通知（锡惠临用［2016］41号）、关于批准江海西路快速化改造工程（洛社新开河—凤翔立交）临时施工的通知（锡城建［2017］4号）。

2017年1月，经招投标，无锡市公共工程建设中心与中铁大桥局集团有限公司签订《建设工程施工合同》。承接工程后，中铁大桥局集团有限公司根据集团公司有关规定，指派中铁大桥局二公司负责该工程的施工与管理，并与中铁大桥局二公司签订《工程项目施工协议书》，协议书约定由中铁大桥局二公司负责江海西路快速化改造工程JHX05标项目施工，工程范围：江海西路（洛社新开河—凤翔立交）K4＋886.5～K6＋950段山北大桥、高架桥梁、高架上下匝道、老山北大桥拆桥及附属工程施工，不含桥面沥青铺装；合同日期为2017年1月1日至2018年6月30日；合同总价：402832493.86元人民币。该项目工程的监理单位为武汉工程咨询公司，项目总监：陈悟天。

承接工程后，中铁大桥局二公司正式组建项目部进场施工。项目部主要管理人员有：项目经理卞有兵，具一级注册建造师资格证书（资格证书编号：JG00352005）和B类人员安全考核证书[证书编号：鄂交安B（2013）G00316]；施工现场负责人朱周；安质部临时负责人王振华；物机部负责人陈飞。因施工需要，中铁大桥局二公司与无锡市超八建筑工程有限公司签订有《机械设备临时租赁合同》，根据施工现场具体情况由无锡市超八建筑工程有限公司提供不同型号和规格的挖掘机和操作工，作业期间完全服从项目部的调度和管理。

至事故发生时，江海西路快速化改造工程JHX05标项目工程形象进度为已完成总工程量约80%，正在进行剩下桥梁的盖梁浇筑作业，包括PM185在内的少量桥墩四周正在搭架支模，事发挖机是在配合混凝土施工班组从事PM185桥墩的地面基础平整硬化等准备工作，作业班组长陈军。

三、事故经过

2018年6月1日，江海西路快速化改造工程JHX05标工程工地根据施工进度安排进行PM185桥墩四周地面基础硬化作业，为次日搭架子浇筑盖梁做准备工作。

17时30分许，朱周安排陈军联系挖掘机至PM185桥墩附近平整地面，陈军随即电话联系平日一直在工地上干活的无锡市超八建筑工程有限公司挖掘机负责人刘胜操，刘胜操安排其徒弟刘兵磊操作挖掘机进行作业。19时55分许，挖掘机作业完毕，刘兵磊操作挖掘机退场回转过程中，挖掘机尾部将配合作业的人员王虎龙挤压至PM185桥墩上。后王虎龙在第一时间被送往无锡101医院抢救，但因伤势过重，抢救无效于当日死亡。

经查，刘兵磊无挖掘机操作资格证。

死者概况：

王虎龙，男，47岁。

四、事故原因分析

（一）直接原因

刘兵磊安全意识淡薄，操作挖掘机退场时，未观察确认挖掘机周边情况，突然回转时，挖掘机尾部将王虎龙挤压至PM185桥墩上死亡。这是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、中铁大桥局二公司江海西路快速化改造工程JHX05标项目部未依法严格对特种作业人员开展管理，在未查验刘兵磊是否持有挖掘机操作资格证的情况下默许其操作挖掘机；也未对刘兵磊进行岗前安全教育与考核，导致刘兵磊安全意识不强。这是本起事故发生的主要原因。

2、中铁大桥局二公司安全管理存在薄弱环节，对工程项目部安全管理工作督促检查不力，未能及时发现和纠正项目部安全教育培训考核和特种作业人员管理制度落实不到位的问题。这是本起事故发生的重要原因。

综上所述，这是一起因作业人员违章作业、违章指挥，施工单位安全管理不严造成的生产安全责任事故。

五、责任分析和处理建议

1、刘胜操，中铁大桥局二公司江海西路快速化改造工程JHX05标项目部挖掘机操作工，在明知刘兵磊无挖掘机操作资格的情况下，还经常安排刘兵磊操作挖掘机进行施工作业，致使事故发生，应对本起事故的发生负有直接责任。建议由公安机关立案侦查。

2、刘兵磊，中铁大桥局二公司江海西路快速化改造工程JHX05标项目部挖掘机操作工，无证操作挖掘机，在未认真观察确认挖掘机周边情况下，操作挖掘机退场且突然回转，致使挖掘机尾部将王虎龙挤压至PM185桥墩上死亡，也应对本起事故的发生负有直接责任。建议由公安机关立案侦查。

3、陈飞，中铁大桥局二公司江海西路快速化改造工程JHX05标项目部物机部副部长，具体负责项目部机械设备租赁和现场设备管理，未有效履行岗位职责，对操作挖掘机的作业人员持证情况查验不严，致使无证人员操作挖掘机。应对本起事故的发生负有重要责任。建议中铁大桥局二公司按公司奖惩制度给予其相应处理。

4、中铁大桥局二公司卞有兵，作为中铁大桥局二公司无锡片区经理兼江海西路快速化改造工程JHX05标项目部项目经理，全面负责无锡片区和项目部管理工作，是公司无锡片区和项目部安全生产第一责任人，未严格履行法定安全生产管理职责，无锡片区和项目部安全检查、安全教育培训考核、特种作业人员管理等安全生产规章制度不落实，致施工现场安全管理松懈、事故隐患突出，应对本起事故发生负有领导责任。建议由安全生产监管部门依法给予其相应的行政处罚。

5、中铁大桥局二公司安全生产责任制不落实，无锡片区经理、项目经理等管理人员履行安全管理职责不到位；同时，公司安全教育培训考核和特种作业人员管理制度落实不到位，应对本起事故发生负有责任。建议由安全生产监管部门依法给予其相应的行政处罚。

六、整改措施

中铁大桥局二公司应深刻吸取事故教训，严格本单位包括特种作业人员管理在内的安全生产管理，进一步落实对施工作业人员安全教育培训的法定要求，切实提高从业人员的安全生产意识和能力，加强对施工现场的安全检查，不断提高全体从业人员发现和消除事故隐患的能力，提升安全管理水平。