江苏比斯特建设有限公司“12.28”机械伤害事故调查报告

2016年12月28日9时50分左右，江苏比斯特建设有限公司在湖滨新区晓店镇学成路与三峰路交叉路口附近顶管施工过程中，发生一起机械伤害事故。该事故致一人死亡，直接经济损失约90万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，根据宿迁市人民政府授权，市安监局牵头，会同市监察局、公安局、住建局、总工会、湖滨新区管委会组成事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加，依法对该起事故进行了调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将相关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位情况

江苏比斯特建设有限公司，即原宿迁市比斯特顶管工程有限公司，2016年12月23日变更营业执照，现注册住所：宿迁市洪泽湖路88号皇冠国际公寓1幢302室，法定代表人：丁昶，注册资本1088万元整，类型：有限责任公司，经营范围：“管道无开挖工程，市政配套工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）”，资质类别及等级：市政公用工程施工总承包叁级。公司实际负责人：闫玲。

（二）工程相关情况

2016年11月16日20时13分，国网江苏省电力公司宿迁供电公司发现湖滨新区晓店镇10KV121井架线三峰路过路电缆发生接地故障。11月17日下午，供电公司配电运检室的运维人员夏泰宝带着抢修单位江苏志诚送变电工程有限公司的检修部负责人吴东到现场勘察、协商维修方案。初步提出了从10KV121井架线068号杆到069号杆过路顶管施工和从068号杆到069南-1号杆过路顶管施工两种维修施工方案。因需要综合考虑相关因素，事故发生前，供电公司未形成最终维修方案。

2016年12月初，闫玲从吴东处得知学成路与三峰路交叉路口附近可能需要过路顶管施工的信息。12月12日，在供电公司未形成最终维修方案的情况下，根据对现场情况的判断，闫玲安排公司带班工人方大胜带人进行从10KV121井架线068号杆到069号杆过路顶管施工。2016年12月15日、16日，方大胜带人完成了从10KV121井架线069号杆（入土点）向068号杆（出土点）过路顶管施工工程的顶管出土部分，12月17日至26日该工地一直停止施工，工人将钻机（制造单位：深圳市钻通工程机械股份有限公司，型号：ZT-40B型非开挖铺管钻机）运离施工现场。12月27日下午，方大胜带人再次将钻机运到68#杆处，准备完成后续的施工任务。按计划，施工人员还将依次进行Φ300mm、Φ400mm、Φ500mm、Φ600mm扩孔钻头四次扩孔，2根Φ200mm管道的回拉铺管施工。

本次事故发生在用Φ300mm扩孔钻头进行扩孔的过程中。

二、事故发生经过、应急救援情况

（一）事故发生经过

2016年12月28日7时3分左右，江苏比斯特建设有限公司带班工人方大胜及作业人员沈继军、晁祥文、周西权、邱沭文到达学成路与三峰路交叉路口西南角，进行施工前准备。完成准备工作后，方大胜在入土点处负责操作钻机，晁祥文和周西权在钻机处负责接卸下的钻杆，沈继军和邱沭文到出土点处负责续接钻杆。钻杆长约3米，一端螺纹一端螺母，续接钻杆时，邱沭文站在前面（相对靠近钻机）负责把钻杆螺母端和螺丝端对正，沈继军在后面捧着钻杆螺丝端进行协助。拉钻杆过程中，卸钻杆与续接钻杆交替进行。拉出一根钻杆后，入土点操控钻机让地下钻杆停止旋转，通过动力头反转卸掉拉出的钻杆，同时出土点一侧抬起钻杆准备续接；当操控钻机再给进动力头时，地下钻杆开始旋转，出土点一侧通过把上下钻杆螺母端和螺丝端接头对正，利用地下钻杆的旋转拧上钻杆。

至9时50分左右，沈继军和邱沭文在续接第四根钻杆时，沈继军突然提醒邱沭文注意，邱沭文回头看到沈继军的长大褂被缠到钻杆上、人被绞起随着钻杆转动。

（二）救援及现场处置情况

事故发生后，现场人员把沈继军从钻杆上救下来，拨打了120救护电话，医护人员到场进行检查后确认沈继军已经死亡。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

1、在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装。施工过程中，连接在钻机上的地下钻管处于旋转状态，从业人员邱沭文穿着长大褂从事续接钻杆作业，衣服被绞到发生事故，是事故发生的直接原因之一。

2、开动、关停机器时未给信号。施工过程中，作业环节密切相关的两处作业区域间隔着三峰路，未采用对讲机等设备进行实时沟通，是事故发生的直接原因之一。

（二）事故间接原因

1、没有安全操作规程。江苏比斯特建设有限公司安全生产规章制度和岗位操作规程不健全，未制定钻机使用岗位安全操作规程。

2、教育培训不够。江苏比斯特建设有限公司，未有效组织对从业人员进行安全生产教育和培训，作业人员进入新的施工现场前，未对作业人员进行安全生产教育培训、考核。

3、对现场工作缺乏检查。江苏比斯特建设有限公司事故隐患排查治理不到位，未能采取有效技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，江苏比斯特建设有限公司“12•28”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任的认定及对事故责任单位和人员的处理建议

1、江苏比斯特建设有限公司，本次事故中施工单位，安全生产管理不到位，未有效组织对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程；未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；未有效采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；在施工项目尚未确定最终方案情况下，未经批准擅自挖掘城市道路，对本次事故发生负有管理责任。其行为违反了《城市道路管理条例》（国务院198号令）第二十七条第（一）项、第三十条、《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由宿迁市安全生产监督管理局对其处以罚款的行政处罚。

2、沈继军，江苏比斯特建设有限公司从业人员，本次事故死者，未正确佩戴和使用劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，对本次事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不追究其责任。

3、闫玲，江苏比斯特建设有限公司实际负责人，安全生产管理不到位，未认真组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未有效组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未对施工现场从业人员进行安全生产教育和培训，作业人员进入新的施工现场前，未对作业人员进行安全生产教育培训、考核；未有效督促、检查施工现场的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本次事故发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项、第（三）项、第（五）项规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由宿迁市安全生产监督管理局对其处以罚款的行政处罚。

五、事故防范和整改措施

此次事故暴露出施工单位安全生产主体责任落实不到位，安全生产教育和培训不扎实，从业人员安全意识不强等问题。针对此次事故提出如下整改措施：

（一）江苏比斯特建设有限公司要完善公司安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，建立健全事故隐患排查治理制度，进一步完善技术、管理措施，明确专门人员负责现场安全管理，及时发现并消除事故隐患，防止事故发生。

（二）江苏比斯特建设有限公司要切实加强从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，提高从业人员的安全意识和事故防范能力，严格执行安全生产法律法规、规章制度，杜绝违反安全操作规程现象的发生。