未进行可靠的安全确认，导致搅拌机转动绞死人

事故时间：2005年1月17日9时10分

事故类别：机械伤害

事故经济损失：约12万元

事故经过：

2005年1月17日早上8时许，太钢耐火材料公司炉衬车间喷枪工段制枪乙班班长孙**安排本班职工宿**、邹**在搅拌机平台清理搅拌机内积料，陈**开天车，郭**、王**在底下进行装枪、卸抢、挂钩等作业。8时20分许分别开始作业。来到搅拌机平台后，孙**和邹**将压缩空气接到风镐上，拉闸断电后，卸下搅拌机上方的两块盖子，邹**进入搅拌机内用风镐清理底料。孙**发现手把灯坏了，就下去联系电工处理，销后电工来到平台上修理手把灯，宿**在一旁观看。过了一会儿，班长孙**再次来到搅拌机平台，先指挥天车将料斗吊到平台上，然后进入搅拌机内替换邹**继续清理。邹**到一旁喝水休息。搅拌机内大部分积料被清下来后，孙**让宿**启动搅拌机，宿**随即合上电气开关，依次按下油泵开关和搅拌机启动按钮，开动了搅拌机，将清下来的积料排到搅拌机外的料斗里。积料排完停车后，孙**进入搅拌机内检查积料清除情况，发现出料口处还剩下一些积料击破要清理。为便于操作，孙**蹲在搅拌机边缘，指挥宿**点动搅拌机，使搅拌机刮板和料门能够错开，反复开停几次均未成功。9时10分许，邹**站在搅拌机旁边，孙**进入搅拌机内（南侧揭盖处）试图盘车，感到不易操作，随即爬出搅拌机，宿**看见有个刮板仍有点碍事，再次点动搅拌机，就在宿**点动的同时，孙**从北侧揭盖处进入搅拌机内进行盘车。此时，听到孙**大喊“快停”。发现孙**被绞入搅拌机，宿**立即按下急停开关，待车停住，看到孙**仰面躺在搅拌机内。宿**与邹**立即高喊救人，闻讯赶到的现志人员将孙**从搅拌机内抬出，立即送往太钢总医院抢救，终因伤热过重，抢救无效，于9时40分死亡。

事故原因：

1、在清理搅拌机积料过程中，为使搅拌机刮板和料门错开，操作者未与作业者进行可靠安全确认，启动搅拌机操作按钮，导致搅拌机转动伤人，是造成事故的直接原因。

2、在搅拌机操作系统未断电的情况下，作业人员在搅拌机内作业，是造成事故的主要原因。

3、清理搅拌机内积料无作业标准，规程制定不严密；逐级安全责任制落实不到位，制度执行不好；安全教育不够，职工安全意识不强，职工自保互保能力差，是造成事故的重要原因。

预防措施：

1、吸取事故教训，扭转安全生产被动局面。立即召集相关单位在咸故现场开安全紧急会议，汲取事故教训，开展专项安全检查。

2、宣传教育。将本次事故立即传达到耐火公司每个职工，并组织计论汲取教训，对全公司班组长以上的管理人员进行一次安全责任落实方面的培训。

3、制度完善。对全公司各种作来是否有操作标准，作业标准是否可行进行一次全面检查。对查出的问题要制定整改计划，六月底以前全部整改。

4、动态控制。加强现场动态安全管理，严格制度执行。

5、增设安全设施。制作停电等安全标志牌，并用于检修、清扫（理）作业中。对炉衬车间现场进行整顿，明确安全通道，对作业现场实施定置管理。

事故责任分析：

1、班长孙**违反《炉衬车间安全技术规程》喷枪制作岗位安全技术规程2.2.3“在操作中，设备运行时不得清当、加油、检修，如果发现问题要停车后再处理。在检修和处理问题时，必须拉闸断电、挂牌并确认无误后方可进行检修”之规定，在搅拌机操作系统未断电的情况下，未与操作者确认进入搅拌机内作业，对本起事故应负直接责任。

2、喷枪工宿**在搅拌机操作系统未断电情况下，对孙**违章进入搅拌机内未予制止，未进行安全确认按下搅拌机启动开关，对本起事故负主要责任。

3、喷枪工段工段长赵**负责本工段安全管理，日常管理不严格，对职工违章行为制止不力，对本起事故负直接管理责任。

4、炉衬车间主任张**是车间安全第一责任人，现场管理和标准化工作不到位，清理搅拌机积料作业无标准，对本起事故负直接领导责任。

5、经理助理兼生产安全科科长岳**协助经理负责公司的安全工作，贯彻执行公司安全生产有关制度，组织本系统安全生产工作落并检查执行情况，对炉衬车间清理搅拌机内积料无作业标准的情况未及时发现整改，对本起事故负部门管理责任。

6、副经理张**分管公司安全工作，对安全制度落实监督检查不够，对本起事故负领导责任。

7、经理宫*是公司的安全第一责任人，基础管理薄弱，逐级安全责任制落实不到位，标准化工作开展不力，对职工安全教育不够，对本起事故负领导责任。