云南昆钢制管有限公司“5.09”机械伤害事故

云南昆钢制管有限公司“5.09”机械伤害事故

事故经过

2008年5月9日，昆钢冷弯作业区纵剪乙班7时45分由班长孙如定组织全班人员开班前会(应到人数7人，实到人数6人，职工马建昆缺席，缺席原因：工作服找不着，回家取衣服，8∶10分才到)，班前会内容：l、当天生产中首先要把安全放在第一位，牢记安全第一，杜绝三违现象，注意产品质量；2、进行工作安排，喻继勇负责上卷，卢国云负责操作开卷机并调整，孙如定调整开卷机，马建昆负责操作卷取机，陈晓龙负责过磅，李春平负责记录，卢昆华负责操作圆盘卷。

8时正，纵剪乙班与纵剪丙班进行交接班，纵剪乙班接班后，进行设备检查，发现开剪机滑块有故障，需要更换滑块，8时30分滑块故障处理完毕，开始各就各位工作，将710×4.25中宽带分别裁成433×4.25和273×4.25两种窄带，在裁带过程中，第三、第四卷未发现异常，第一、二、五卷433×4.25一侧带钢卷出现塔形，都用垫木块的方式进行了纠正偏移，10点45分，当开到第六卷时，尾部又出现塔形，同样也用垫木块纠正偏移，正在操作卷取机的马建昆将速度调到低速，带手套用右手直接去垫木块，不慎右乎被正在转动的带钢卷中，马建昆惊叫将手强行从带钢卷中抽出，发现手掌、小臂部分巳被夹伤，此时在旁记录的李春平、孙如定听见叫声赶过去关机(李春平距卷取机约2米)，孙如定冲过去抱住倒在地上的马建昆，并及时向作业区领导汇报，作业区立即派车将马建昆送昆钢医院进行抢救。

抢救经过

10点45分事故发生后，作业区立即派车将马建昆送到昆钢医院骨一科进行救治，同时，作业长赵建昆向厂领导做了汇报，厂领导立即指示安全科科长派人前往协助救治，11时，安全科科长助理张强和安全员陈学良乘车前往，12时赶到昆钢医院，同时裘副厂长相继到达医院组织安排收治。昆钢医院对马建昆进行了简单处理，昆钢医院意见“伤势较重，需转昆明救治”，裘副厂长、赵作业长等现场商量决定：“请昆钢医院用救护车，并带一名护士随车将马建昆转送43医院治疗，厂安全员陈学良、作业区安全员陈兵、职工辛金才随救护车送伤员到43医院。”12时30分，昆钢医院救护车从昆钢出发，13时20分到达43医院急诊科，经过一系列检查，诊断结果为右上肢前臂及手掌部毁损伤．15时送住院部，待最终摄片报告和相关检测报告，此期间我们向公司安监部电话简要汇报了马建昆受伤情况，我厂及家属要求医院尽量设法治疗。16时10分报告出来，经医生会诊认为肌肉、神经、血管等组织损伤严重，没有存活的可能，只能做右前臂切肢术。17时，医生将医疗方案告知马建昆妻子杜建华和其姐姐，在征得家属同意并签字后于17时25分将马建昆送进手术室进行手术，19时25分手术完毕。

事故原因

1、马建昆戴手套拿着木块往卷取机中塞，一人离开操作台处理塔形卷，安全防范不到位，属违章操作，是造成事故的直接原因。

2、班组开班前会时，交代安全问题不细致，对马建昆迟到未单独进行安全教育，对作业环境危险性辨识不够，心存侥幸，防范意识不强，是造成事故的主要原因。

3、现场监督不力，习惯性违章屡禁不止，互联保执行监督不到位，是这次事故发生的重要原因。

4、我们认真组织了安全生产大讨论并要求写书面认识(马建昆虽然也参加了，并也写了书面认识)，但仍流于形式，没有在实际安全防范中得以体现，是职工安全意识仍不强，产生安全事故的又一原因。

事故责任

1、马建昆上班迟到，违反劳动纪律，安全意识不强，违反《凉亭轧钢厂安全管理通用规则》第19条，从事有被传动机械绞、碾伤害作业的职工，不准戴手套、长围巾并将长发塞入帽内，违章操作直接导致事故发生，是事故直接责任人。

2、作业区、班组长动态观察、现场监督不够，互保联保不到位，马建昆迟到后班组未对他进行安全交底，直接上岗，负责管理责任。

事故整改措施

1、严格执行各项安全管理制度，在工作中严格遵守“工作票”制度和“互保联保”制度。强化“确认制”，落实安全生产责任制。修改完善安全操作规程，使用夹钳，车速必须控制在2米/分钟以内，严禁单人操作，严格遵守安全操作规程，杜绝作业现场人的不安全行为，对“三违”行为严肃查处、严格考核。

2、举一反三，加大对安全隐患的排查。在卷取机处安装安全防护栏，悬挂安全警示牌，采取其它措施（如：用双面胶将需垫木板用夹钳从带钢上面粘贴卷入）避免人体直接接触运转中的设备和带钢。

事故考核

根据昆钢控安[2008]290号文件《关于进一步加大伤亡事故考核力度的通知》及《云南昆钢制管有限公司2008年“三违、工伤”管理考核办法》对事故责任部门和个人进行考核。

事故启示

本次事故的发生，说明我们在管理、制度、教育等方面还存在漏洞：班组在安排布置工作时，虽然已经强调了注意安全，但安全措施不够具体，互联保工作不到位，无人监督检查；制度虽有，但没有认真落实、检查，职工的习惯性违章、麻痹心理还根深蒂固；事故预防预控、岗位危险性辨识工作还有欠缺；对职工的安全教育还不够、自我保护意识不强，安全操作规程随着生产的发展也需不断修改完善。

针对以上问题，我们将事故情况和存在的总是通报全厂，在职工中开展反“习惯性违章”的教育，展开对此次事故的讨论，认真组织学习安全生产法律法规，重点从学习各级安全生产责任制入手，解决作业区各领导层安全生产主体责任意识，把安全管理工作做细、做实。认真落实职能科室的专业、安全管理职责，修订完善技术操作规程，特别针对有一定危险性，可能因设备缺陷而导致人身安全的部位，进行举一反三的隐患排查整改，真正落实责任制、联系制、确认制和监护制，工作到位、责任到人。用本次事故的案例警示教育干部和职工，从中吸取事故教训，避免安全事故的发生。