衡水天润化工科技有限公司“11.19”中毒事故调查报告

2016年11月19日1时20分左右，在衡水天润化工科技有限公司（以下简称“天润公司”）和南京隆信化工有限公司（以下简称“隆信公司”）合作实验生产噻唑烷过程中发生甲硫醇等有毒气体外泄，致当班操作人员中毒，造成3人死亡、2人受伤,直接经济损失约500万元。

事故发生后，市委、市政府高度重视，市委书记李谦、时任市长杨慧等领导相继作出重要批示，要求全力抢救伤员，做好善后工作，举一反三，依法处理。接到事故报告后，副市长刘玉华带领市政府办、市安全监管局有关负责同志第一时间赶赴事故现场处置。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，11月19日，市政府成立了由市政府副秘书长袁向前任组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会等部门人员参加的“衡水天润化工科技有限公司‘11?19’中毒事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请市检察院派员参加，聘请有关检测检验机构和专家参与，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、检测检验、调查取证、询问有关人员，查清了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题制定了防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）天润公司。位于衡水市桃城区北方工业基地冀衡大道南侧三号路西侧，成立于2013年5月23日，注册资本叁仟万元，公司占地280亩，现有员工200余人。企业统一社会信用代码/注册号：131100000053496，法定代表人：崔巧惠（女），实际控制人：王朋勋（系崔巧惠丈夫）。经营范围为：三嗪酰胺技术开发、咨询、生产、销售；按农药登记证核定的范围从事农药制造、加工、销售、外贸出口业务；化工产品（不含危险、剧毒、易制毒、监控化学品）批发零售（法律法规禁止的不得经营，应审批的未获审批前不得经营）。该公司设置综合办公室、财务部、供销部、安全部、质检部、动力部及两个生产车间，其中安全部为安全管理机构，配备四名专职安全管理人员。

目前，该企业有两个在建项目，均按规定履行了危险化学品建设项目“三同时”相关手续，其中《600t/a三嗪酰胺生产线项目（一期150t/a）》，处于竣工验收阶段，《农药系列产品搬迁技改项目》处于安全设施设计审查阶段。

（二）隆信公司。登记地址为南京市江宁区淳化街道天元东路228号财富广场8幢1614室，成立于2008年4月2日，注册资本50万元，现有员工2人。企业统一社会信用代码/注册号：913201156713330764，法定代表人：刘何华，经营范围：化工机械、化工产品、化工原料、日用百货、建筑材料、五金、交电、服装销售；医药、原料药、农药及中间体的技术开发、转让、咨询、服务；危险化学品经营（按危险化学品经营许可证许可范围经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），该公司只有业务场所，无储存设施，实行票来票去经营模式。

（三）天润公司厂区总平面布置及发生事故装置布置情况

1、总平面布置及事故发生所在厂房位置示意图见下图

2、发生事故装置布置情况

事故发生在厂区南北走向的主路以东，从北数第二排厂房内，该厂房于2014年建成，长方形构造，长71米，宽35.7米，厂房中间用防火墙分成东西两部分，厂房西部布置《农药系列产品搬迁技改项目》的农药制剂生产装置及其包装线；厂房东部布设原生产3-氨基吡啶（非危化品）生产装置（3-氨基吡啶装置简称3A装置，呈“U”型布置，共30台搪玻璃釜），处于停产闲置状态。

发生事故的装置是试验生产噻唑烷装置。2016年9月，天润公司按照刘何华提供的设计草图，将闲置的3A装置中的5台搪玻璃釜进行改造，从南向北依次布置反应釜（5000L），1#、2#、3#三级吸收釜（2000L）、闲置搪玻璃釜、结晶釜（5000L），另外闲置搪玻璃釜西侧平台下布置一台离心机，并在厂房北侧外部改造两台喷射真空泵，增设一台液碱储罐、两台次氯酸钠储罐、一台吸收液（甲硫醇钠溶液）储罐，合成噻唑烷实验装置；将另外5台闲置的搪玻璃釜改造为合成噻虫啉装置；其他设备仍闲置。

噻唑烷试验生产装置平面布置示意图见下图：

3、噻唑烷实验的工艺流程

合成噻唑烷所需原料：水、液碱、半胱胺盐酸盐、氰亚胺荒酸二甲酯（以下简称荒酸二甲酯）、盐酸、次氯酸钠，其中半胱胺盐酸盐、荒酸二甲酯、水不属于危险化学品，主要副产物为甲硫醇属高毒危险化学品。

噻唑烷反应方程式：

(荒酸二甲酯) （半胱胺酸盐酸盐）

（噻唑烷） （甲硫醇）

操作步骤（刘何华提供）：

①向反应釜内加入液碱、工艺水降温至10℃以下。

②开人孔盖一次性投入500kg半胱胺盐酸盐。

③料温控制在10℃以下，一次性投入720kg荒酸二甲酯。开启三级负压尾气吸收装置。

④保温2h，控制荒酸二甲酯＜0.5%为合格。

⑤滴加盐酸调节PH至4.0。

⑥升温减压脱溶（水）。

⑦加水，加入活性炭脱色，过滤活性炭。

⑧降温、析晶后离心，得湿品。将湿品送三嗪酰胺车间内双锥真空干燥机干燥后得噻唑烷产物。

4、副产物甲硫醇危险特性

甲硫醇为无色气体，有令人不愉快的气味，沸点为5.95℃，相对密度（空气=1）为0.9，有毒，能刺激眼睛、呼吸道和中枢神经引起麻醉。吸入后引起咳嗽、胸闷、气喘，可引起眼睛刺痛、复视，导致肺水肿和肝肾功能损害。人暴露在甲硫醇浓度为几百ppm时，一分钟内便会昏迷、死亡。美国国家职业安全卫生研究所（NIOSH）立即威胁生命和健康浓度（IDLH）：150ppm。另一危险特性为：易燃，其蒸气与空气可形成爆炸性混合物，爆炸极限范围3.9%-21.8%（摘自安全监管总局网站2014/11/25“美国杜邦公司化工厂甲硫醇泄漏中毒事故”）。

5、噻唑烷实验生产情况

天润公司从2016年10月8日左右，开始进行噻唑烷工业化实验，即由实验室小试成功后，到车间噻唑烷实验装置上进行中试。在实验过程中，开开停停，技术人员根据实验情况，随意调整工艺参数和操作步骤，至“11?19”中毒事故发生，共生产了约5吨噻唑烷，除现场存有约1.88吨外，其余均用于合成噻虫啉（农药）。共生产噻虫啉约8.3吨，其中，销售给隆信公司6.08吨，生产装置区域现存约1.4吨，库存约0.5吨。

6、噻唑烷实验主要原材料及技术来源

（1）主要原材料来源情况

半胱胺盐酸盐（非危化品）从杭州前进科技有限公司购买，共购买21吨；荒酸二甲酯（非危化品）从淄博昌丰化工有限公司购买8吨，从灵寿县六合化工有限公司购买2吨，从淄博市周村众得利化工厂购买8吨，发生事故时，使用淄博市周村众得利化工厂购买的氰亚胺荒酸二甲酯；盐酸、液碱，次氯酸钠均使用该公司生产三嗪酰胺所用原料，其中盐酸从无极县龙翔商贸（原新辉伟业商贸）有限公司购买，天润公司购买时有衡水市公安局开发区分局出具的《第二类、第三类易制毒化学品购买备案证明》，无极县龙翔商贸有限公司运输时有无极县公安局出具的《第三类易制毒化学品运输备案证明》；液碱，次氯酸钠是从衡水泰熙化工商贸有限公司购买，衡水泰熙化工商贸有限公司危险化学品经营许可证在有效期内。

（2）噻唑烷技术来源

噻唑烷技术是由南京隆信公司法人代表刘何华提供。2016年9月11日，天润公司（以下简称“甲方”）实际控制人王朋勋与南京隆信公司（以下简称“乙方”）法定代表人刘何华签订了《合作协议书》，按照《合作协议书》约定，甲方负责提供厂房，设备、资金和人员，乙方负责提供产品技术和市场开发，并负责产品技术的不断优化及创新，乙方所提供的产品技术归乙方所有，乙方先付甲方30万元作为保证金，进行新产品开发，正式投入生产后，利润按甲方74%，乙方26%分成。合作开发噻唑烷是甲、乙双方第一个合作项目。噻唑烷技术是由刘何华，经过查阅文献资料，在公司试验室自主研发而来，在别的地方没用过，是首次使用。计划试验成功后，另建设生产厂房和设备进行正式生产。在试验过程中就发生了中毒事故。

二、事故发生经过及救援过程。

2016年11月18日晚夜班当班操作工共9人，其中生产现场7名操作工，另外2名工人在其他车间。18日晚20时30分当班人员接班，开始做准备工作，22时30分左右，二层平台反应釜主操作工邢东振完成向反应釜内加工艺水及液碱工作，开始降温，19日0时10分左右，料温8℃，邢东振叫来辅助工张建旺在二层平台通过开启反应釜人孔口一起投加半胱胺盐酸盐，投加完成后开始降温，约1个小时后，邢东振与张建旺又通过人孔口向反应釜内投放荒酸二甲酯（真空系统处于开启状态），当投放到大约第11袋时（每袋重约40kg，需要投18袋），邢东振出现呼吸困难、站立不稳现象，双手扶在了反应釜上，张建旺见状，迅速将其拖拽到反应釜西侧，同时呼救，在一层的班长杨良侠，离心操作工张新卯、韩凤友听到呼救后相继跑到二层平台，杨良侠给车间主任任峰峰打电话，拨通电话后随即晕倒，张建旺见状迅速将杨良侠抱到车间北门外，张新卯、韩凤友关闭二层平台反应釜的人孔盖，随即张新卯晕倒，韩凤友跑出车间呼救，离心操作工周保旺与帮忙清理离心机的常书栋在救援过程中也中毒晕倒。

任峰峰接到杨良侠电话后，赶到事发车间，并给噻呋酰胺车间主任史春雷打电话，让工人们戴好防毒面具过来救人，后相继将邢东振、张新卯、周保旺、常书栋四人救出，并对5名中毒者紧急施行胸部按压心脏复苏术进行现场救治。

于鹏拨打了120急救电话，02时27分左右，第一辆120急救车到达，第二辆急救车随后到达，将杨良侠、常书栋、张新卯拉至哈励逊国际和平医院进行急救；02时30分左右，第三辆车急救车到达，为武邑县医院急救车，将周保旺拉至武邑县医院进行急救。随即公司值班人员（任峰峰、史春雷、于鹏）驾驶公司车辆把邢东振送到哈励逊国际和平医院进行急救。邢东振、周保旺、张新卯3人经抢救无效死亡；常书栋，杨良侠住院治疗，暂无生命危险。

三、事故报告过程。

事故发生后，04时14分衡水市安监局值班室接市卫计委电话通报称，衡水市哈励逊国际和平医院收治4名、武邑县人民医院收治1名天润公司工人，疑似中毒，收入医院时，已有2人无生命体征，04时38分市安监局值班室再次接市卫计委通报称，已确认3人死亡，其它2人正在抢救。04时50分市安监局通知工业新区安监分局天润公司发生事故。工业新区安监局接到通知后，立即报告工业新区管委会，并立即派有关人员分别到医院和事故现场，了解伤员救治情况和事故发生情况，于06时10分分别报告了市安监局和工业新区管委会值班室。06时30分，市安监局分别向省安监局值班室以及衡水市委、市政府值班室上报了伤亡事故快报。事故发生后，企业主要负责人忙于救治伤员，处置善后工作，未按规定上报事故，造成企业迟报。

四、事故原因分析

（一）直接原因

天润公司和隆信公司合作工业化实验噻唑烷过程中，使用不成熟的生产技术，工艺设计存在缺陷，造成副产品甲硫醇等有毒混合气体外泄，致主操作工中毒，现场人员施救不当，造成事故扩大。

（二）间接原因

1、隆信公司法人代表刘何华提供了不成熟的技术，生产工艺不成熟，由其设计的噻唑烷实验装置存在缺陷，首次技术，未经安全论证就投入使用，擅自组织冒险进行噻唑烷试验生产。

2、隆信公司法人代表刘何华明知甲硫醇的危险特性，未对现场的安全风险进行分析辨识，未制定有效的安全防护措施，未告知现场操作人员危险性，未制定安全操作规程，未对现场操作人员进行安全教育培训，致使现场操作人员对甲硫醇的危害性认识不足，防护不当。

3、天润公司采用刘何华提供的未经论证，首次使用的不成熟技术，未进行安全风险分析，未制定有效的安全防护措施，未制定安全操作规程，擅自组织职工冒险作业。

4、天润公司擅自改造生产设备和工艺，擅自组织噻唑烷工业化实验。

5、天润公司安全生产三项制度、“五落实，五到位”的规定形同虚设；各级安全生产责任制不落实。公司组织机构混乱，分工不明，职责不清。比如：存在安全科受生产技术部领导；任命的有资质的专职安全管理人员实际不负责安全管理工作；未对噻唑烷工业化实验进行有效的安全管理，操作规程不履行相应审批程序，允许刘何华一人随意更改原料配比和工艺指标；生产现场原辅材料采用代号标识。未执行本企业制定的工艺、设备管理制度，安全管理人员未尽到监督管理职责。

6、天润公司安全培训教育流于形式，走过场。特别是对一线职工的培训针对性不强，不到位。比如：对转岗到噻唑烷实验岗位的职工，未重新进行车间级和班组级安全教育；未告知职工现场物料的危险特性和工艺过程存在的危险因素；未对操作规程、应急处置措施、劳动防护用品使用进行专门培训；公司未制订相应中毒现场处置方案，未对员工进行应急救援演练；员工缺乏自救和互救技能，造成中毒事故扩大。

7、天润公司隐患排查制度落实不到位，对发现的隐患和问题排查整治不及时，对发现的事故苗头不重视，不及时治理。比如：噻唑烷试验岗位曾在今年10月份发生过操作人员中毒晕倒送医治疗以及其他现场人员过敏等问题，企业未认真研究分析异常原因，没及时采取整改措施整治到位，最终酿成较大事故。

8、天润公司未采取自动控制，本质安全水平低。噻唑烷试验岗位采取人工加料操作，致使操作人员直接暴露在有毒环境中。

9、天润公司劳动防护用品使用管理不规范，没有制定配备、更换、报废相关制度，缺少劳动防护用品发放台账。

10、衡水经济开发区新型功能材料产业园区履行属地安全监管责任不到位。对天润公司采用合作公司不成熟的技术，擅自组织职工冒险进行噻唑烷工业化试验失察，安全生产监督检查不到位，对“打非治违”职责履行不到位。

11、衡水市安监局经济开发区分局履行行业监管职责不到位。对天润公司采用合作公司不成熟的技术，擅自组织职工冒险进行噻唑烷工业化试验失察，监督检查不到位，“打非治违”的职责未履行到位。

12、衡水经济开发区管委会对所属有关部门和新型功能材料产业园区安全生产工作督促指导不到位。

五、事故性质

这起事故是企业在不具备安全生产条件下，擅自组织人员进行冒险试验生产而造成的一起较大生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见

（一）建议移送司法机关追究刑事责任人员。

1、刘何华，男，群众，南京隆信公司法人代表，衡水天润化工有限公司实验噻唑烷合伙人，噻唑烷技术提供人。为天润化工提供了不成熟的技术和生产工艺，其设计的噻唑烷实验装置存在缺陷，首次技术，未经安全论证就投入使用，在安全生产条件不具备的情况下组织冒险进行噻唑烷试验生产；明知副产品甲硫醇的危险特性，未对现场的安全风险进行分析辨识，未制定有效的安全防护措施，未告知现场操作人员危险性，未制定安全操作规程，未对现场操作人员进行安全教育培训，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大生产安全事故罪，建议移交司法机关追究刑事责任。

2、吕宗鹏，男，群众，刘何华技术助理，负责协助刘何华进行噻唑烷实验生产。明知副产品甲硫醇的危险特性，未对现场的安全风险进行分析辨识，未制定有效的安全防护措施，未告知现场操作人员危险性，未制定安全操作规程，未对现场操作人员进行安全教育培训，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大生产安全事故罪，建议移交司法机关追究刑事责任。

3、王朋勋，男，中共党员，衡水天润公司实际控制人，负责公司全面工作。未履行《安全生产法》规定的安全生产管理职责；采用刘何华提供的未经论证，首次使用的不成熟技术，未组织进行安全风险分析，未组织制定有效的安全防护措施，未组织制定安全操作规程，擅自改造生产设备和工艺，擅自组织职工冒险进行噻唑烷工业化实验，对实验过程中曾发现的事故隐患未组织整改到位，对事故发生负有重要责任，涉嫌重大生产安全事故罪，建议移交司法机关追究刑事责任。

(二)建议内部处理人员。

4、苏志国，男，群众，衡水天润公司副总经理，负责衡水天润化工有限公司安全部、质检部、动力部、生产车间工作。具体组织噻唑烷实验装置的改造，负责噻唑烷实验过程的管理。履行《安全生产法》规定的安全生产管理职责不到位，对本企业使用不成熟的技术，擅自组织职工冒险进行噻唑烷工业化实验，对实验过程中曾发现的事故隐患未组织整改到位，对事故发生负有主要责任，建议天润公司予以辞退。

5、任峰峰，男，群众，天润公司噻唑烷实验车间主任，负责当班期间的生产协调工作，具体负责噻唑烷实验生产过程的管理。未告知现场操作人员危险性，未制定安全操作规程，未对现场操作人员进行安全教育培训，参与组织职工冒险进行噻唑烷工业化实验，对实验过程中曾发现的事故隐患未整改到位，对事故发生负有主要责任，建议天润公司予以辞退。

6、白文明，男，群众，天润公司安全科科长，负责天润公司安全生产工作。未履行《安全生产法》规定的安全生产管理职责，对本公司使用不成熟的技术，擅自组织职工冒险进行噻唑烷工业化实验，未进行制止，对实验过程中曾发现的事故隐患未督促整改到位，未制定安全操作规程和事故应急预防措施，未对现场操作人员进行安全教育培训，对事故发生负有主要责任，建议天润公司予以辞退。

7、宋建林，男，群众，天润公司生产科科长，负责天润公司各生产车间的人员调配、协调各部门、各车间的生产管理。安全生产一岗双责落实不到位，对本公司使用不成熟的技术、冒险进行噻唑烷实验生产的行为未进行制止，未对现场操作人员进行安全教育培训，对噻唑烷工业化实验过程中曾发现的事故隐患未督促整改到位，对事故发生负有主要责任，建议天润公司予以辞退。

8、庞东卯，男，群众，天润公司噻唑烷实验车间副主任，负责当班期间的生产协调工作。具体参与噻唑烷实验生产过程的管理。未告知现场操作人员危险性，未制定安全操作规程，未对现场操作人员进行安全教育培训，在安全生产条件不具备的情况下，参与组织职工冒险进行噻唑烷工业化实验，对实验过程中曾发现的事故隐患未整改到位，对事故发生负有主要责任，建议天润公司予以辞退。

（三）建议给予党政纪处分和其他组织处理的责任人员。

9、魏红伟，男，群众，衡水经济开发区新型功能材料产业园区安监站站长，负责安监站全面工作。曾多次到天润公司进行安全检查，对该企业违规冒险进行噻唑烷工业化实验失察，对企业安全监督检查不到位，对其生产管理制度、操作规程、工艺变更、安全教育培训等方面存在的安全隐患失察，对事故发生负有直接领导责任，建议按照干部管理权限给予行政记过处分。

10、柴文艺，男，中共党员，衡水经济开发区新型功能材料产业园区副主任，分包天润公司。安全生产“一岗双责”履行不到位，虽曾多次到该企业进行检查，但对该企业违规冒险进行噻唑烷工业化实验失察，安全监管、监督检查不到位，对事故发生负有直接领导责任。建议按照干部管理权限给予行政警告处分。

11、马辉，男，中共党员，衡水经济开发区新型功能材料产业园区副主任，主管衡水经济开发区新型功能材料产业园区安全生产工作。对新型功能材料产业园区安全生产工作安排部署，综合监管、监督检查不到位，对天润公司违规冒险进行噻唑烷工业化实验失察，对事故负有重要领导责任。建议按照干部管理权限给予诫勉谈话。

12、胡根深，男，中共党员，衡水市安监局经济开发区分局监管二科负责人，负责监管二科全面工作。落实行业监管职责不到位，对辖区内危化企业落实安全生产法律法规、国家标准和行业规范监督检查不到位，对事故发生单位安全生产管理制度、操作规程、工艺变更、安全教育培训等方面存在的安全隐患失察，对天润公司违规冒险进行噻唑烷工业化实验失察，对事故发生负有重要领导责任，建议按照干部管理权限给予诫勉谈话。

13、艾景前，男，中共党员，衡水市安监局经济开发区分局副局长，分管监管二科。对分管职能科室监督检查企业落实安全生产法律法规、国家标准和行业规范不到位情况督促不到位，对事故的发生负有领导责任，建议按照干部管理权限给予诫勉谈话。

14、尹俊库，男，中共党员，衡水市安监局经济开发区分局局长，主管全面工作。对工业新区分局安全生产工作督促指导不力，对事故负有领导责任。建议向衡水经济开发区管委会和市安全监管局做出深刻检查。

15、贾仪云，男，中共党员，原衡水经济开发区班子成员，新型功能材料产业园区书记、主任，主持园区全面工作。对新型功能材料产业园内安全生产工作督促指导不力，对事故负有领导责任。建议向衡水经济开发区管委会做出深刻检查。

16、王化平，男，中共党员，衡水经济开发区管委会党工委副书记、副主任，分管开发区管委会安全生产工作，对工业新区内安全生产工作督促指导不力，对事故发生负有领导责任，建议市政府对其进行约谈。

（四）建议衡水经济开发区新型功能材料产业园区向衡水经济开发区作出深刻书面检查。

（五）建议衡水经济开发区向衡水市政府作出深刻书面检查。

（六）建议衡水市安全生产监督管理局经济开发区分局分别向衡水市经济开发区、衡水市安全生产监督管理局作出深刻书面检查。

（七）建议给予行政处罚人员。

1、刘何华，男，群众，南京隆信公司法人代表，衡水天润公司实验噻唑烷合伙人，噻唑烷技术提供人。为天润公司提供了不成熟的技术和生产工艺，其设计的噻唑烷实验装置存在缺陷，首次技术，未经安全论证就投入使用，在安全生产条件不具备的情况下组织冒险进行噻唑烷试验生产；明知副产品甲硫醇的危险特性，未对现场的安全风险进行分析辨识，未制定有效的安全防护措施，未告知现场操作人员危险性，未制定安全操作规程，未对现场操作人员进行安全教育培训，对事故发生负有直接责任，依据《安全生产法》第九十二条第（二）项之规定，建议由衡水市安全生产监督管理局给予上一年年收入40%的罚款，计人民币4万元；

2、崔巧惠，女，衡水天润公司法人代表。未正确履行《安全生产法》的规定职责，对事故发生负有领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第（二）项之规定，建议由衡水市安全生产监督管理局给予上一年年收入40%的罚款，计人民币2.4万元的罚款；对事故迟报负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项之规定，建议由衡水市安全生产监督管理局给予上一年年收入40%的罚款，计人民币2.4万元的罚款；两项合并，建议由衡水市安全生产监督管理局给予上一年年收入80%的罚款，计人民币4.8万元。

（八）对事故责任单位的行政处罚建议。

1、衡水天润公司。未依法履行《安全生产法》规定的企业安全生产主体责任；采用刘何华提供的未经论证，首次使用的不成熟技术，擅自组织职工冒险进行噻唑烷工业化实验，对实验过程中曾发现的事故隐患未组织整改到位，对事故发生负有直接责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项之规定，建议由衡水市安全生产监督管理局对其处以70万元罚款。

2、南京隆信公司。为天润公司提供了自主研发，未经安全论证首次使用的不成熟技术和生产工艺，提供存在缺陷的噻唑烷实验装置设计，擅自组织职工冒险进行噻唑烷工业化实验；未对现场的安全风险进行分析辨识，未制定有效的安全防护措施，未告知现场操作人员危险性，未制定安全操作规程，未对现场操作人员进行安全教育培训，对事故发生负有直接责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项之规定，建议由衡水市安全生产监督管理局对其处以70万元罚款。

七、事故防范和整改措施建议

（一）天润公司。要严格履行安全生产主体责任，切实把安全生产工作作为企业头等大事来抓。一是要认真执行国家及有关部门颁布的规范标准并落实到位。二是要加强安全生产宣传教育，强化全体员工的安全知识和技能；三是坚决杜绝擅自利用生产装置进行工业化实验行为。四是要进一步强化有毒作业环境的安全管理，严格条件确认、严格作业许可、严格风险分析辨识，严格现场监控，同时必须明确操作人员、监督人员及管理人员的安全职责，并建立切实可行的安全管理制度，确保作业安全。五是各级管理人员、作业负责人和具体作业人员要严格履行各自的安全职责，切实做好作业现场监督、检查、隐患排查治理工作，杜绝各类“三违”行为。

（二）隆信公司。严禁随意提供未经安全论证，首次使用的不成熟技术和生产工艺，严禁在安全生产条件不具备的情况下组织冒险进行工业化实验；认真落实企业安全生产主体责任，依法经营，依法开展技术研发，真正把安全生产摆在重中之重的位置。要深刻吸取事故的惨痛教训，深刻剖析企业安全生产存在的深层次问题，研究制定相应的对策措施；要切实加强新产品技术研发的管理，建立健全安全生产管理制度，并有效落实。

（三）衡水市安全监管局工业新区分局等相关部门要按照安全生产“党政同责、一岗双责”和“三个必须”的要求，强化对分管领域和行业安全生产的管理，要把安全生产大检查作为当前安全生产的首要任务，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求,采取切实有效的措施，全面深入开展安全生产大检查，深入排查安全生产隐患，做到不走过场、不留死角，不遮不掩、真查真治。对查出的各类隐患和各种问题，要按照事故隐患整改的责任、时限、资金、措施、预案五落实的原则，立即整改或限期整改；对危险化学品建设项目要严格按照《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局令第45号）要求履行安全设施“三同时”手续，对辖区内在建及试生产企业进行一次全面排查，认真按照项目备案建设内容核对企业建设情况，严肃查处各类安全生产非法违法行为，对于未进行安全设施设计审查即开工建设或生产的，要严格按照有关法律法规实施严厉处罚，并坚决停产到位；要进一步加大本行业领域“打非治违”力度，严厉打击非法违法行为，发现一起严厉查处一起，绝不姑息迁就。

（四）衡水经济开发区各级党委、政府要大力推动安全生产“党政同责、一岗双责”规定的贯彻落实，按照“管行业必须管安全、管生产经营必须管安全、管业务必须管安全”的要求，各职能部门各司其职，各负其责，协调联动，形成齐抓共管的安全生产工作格局。要认真落实属地“打非”责任，按照《关于立即开展安全生产领域打击非法违法专项行动的紧急通知》（冀安办传[2016]33号）精神，进一步有针对性地调整思路，细化工作方案，确保打非治违工作取得实效，坚决遏制非法事故发生。对摸排出的非法生产经营单位，要坚决采取“四个一律”和停产、停建、停电、扣押、关闭等强制执法措施，要强化倒查问责，依法依纪严肃追究有关单位和人员的责任。

2016年12月18日