误操作多人煤气中毒

2002年1月14日16时，某工程队在某钢铁公司施工，他们根据高炉大修指挥部的安排，对该高炉3#热风炉进行液压管道和液压软管的连接。作业中由于误操作，开启了3#热风炉煤气管道双面蝶阀，致使双面蝶阀前置的盲板严重扭曲变形，导致煤气进入热风炉内。1月15日凌晨2时，乙工程队景某、王某等8人在进入3#热风炉作业时煤气中毒，景某、王某因中毒过重，抢救无效不幸死亡，其余6人继续接受治疗。

事故原因：

1、某工程队在连接管道的施工中，由于违章误操作（微机有详细记录），导致双面蝶阀开启，盲板扭曲，最终造成伤亡事故，是这起煤气中毒事故的直接原因。

2、某工程队作业人员在进入热风炉前，没有按照安全合同中“煤气区域作业必须确认无煤气后才能时入，并有专人监护”的规定进行确认，既没有进行煤气测试，专人监护又不到位，是造成这一事故的间接原因。

3、该高炉子大修指挥部在组织施工单位施工中，管理不严、检查不细，是造成这一事故的管理原因。

事后语：进入热风炉内作业属于危险区域内作业，应有严格的安全措施保证作业人员的人身安全。不仅在作业人员进入前要认真检测确认炉内煤气情况，而是在作业过程中还要定时检测。