杨凌绿都生物科技有限公司“6.16”较大窒息中毒事故调查报告

2018年6月16日，杨凌绿都生物科技有限公司（以下简称绿都生物）发生有限空间窒息中毒事故。一员工没有按照有限空间作业规定，在未进行作业审批、未采取任何防护措施的情况下进入密闭发酵罐内取发酵菌种时窒息中毒，随后该公司厂长、董事长、总经理等3人先后盲目进入罐内施救，相继窒息中毒。事故造成4人死亡，直接经济损失约490万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《陕西省安全生产条例》等法律法规，经杨凌示范区管委会批准，成立了杨凌绿都生物科技有限公司“6·16”较大窒息中毒事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由示范区经贸和安监局、公安局、质监局、总工会、监察室，杨陵区人民检察院组成，下设技术组、管理组、综合组，同时邀请杨陵区检察院派员参加，并聘请相关专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、谈询取证、检测鉴定、综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。现将有关情况报告如下。

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2018年6月16日17时30分左右，绿都生物生产部工人王平国没有按照有限空间作业规定，在未进行作业审批、未采取任何防护措施的情况下进入发酵车间1#发酵罐内作业时（入口位于罐体顶部的二层操作平台），昏倒在罐体内。在场的生产厂长高恩宏发现后一边喊叫救人，一边进入罐内施救，后昏倒在罐体内。17时44分，听到发酵车间的呼救后，正在办公楼工作的公司董事长杨长锁、总经理杨轩和采购部刘瑞以及水溶肥车间员工吴圆会、李广印等赶到事发现场，当发现王平国、高恩宏等2人均已昏倒在罐体内底部的菌液（深约40厘米）中时，董事长杨长锁立即安排刘瑞去找梯子（下井工具），随后进入罐内施救昏倒。见此，在场的总经理杨轩情急之下又入罐施救也昏倒。

（二）应急处置情况

当日18时，接到报警的杨陵区消防中队和示范区医院救护人员到达事发现场，采取了启动排液泵将罐内菌液排出和启动空气压缩机向罐内补充空气等措施展开救援；18时21分，示范区消防支队特勤中队赶到事故现场增援；18时40分至19时，杨轩、杨长锁、高恩宏、王平国4名罐内被困人员先后被救出，经现场医务人员诊断，被困人员救出时均呼吸心跳骤停，随即转入示范区医院继续抢救。至当日23时30分，4名被救人员经抢救无效死亡。

二、事故原因及性质

（一）直接原因

1. 绿都公司生产部员工王平国安全意识缺失，违规、违章，冒险进入发酵罐内作业，导致吸入大量二氧化碳气体，中毒窒息死亡，是造成此次事故的直接原因。

2. 生产厂长高恩宏、董事长杨长锁和总经理杨轩安全意识淡薄，未采取任何安全防护措施的情况下，相继进入罐内盲目施救，致使3人死亡，导致事故后果扩大。

（二）间接原因

1. 绿都公司安全生产主体责任落实不到位，管理人员安全意识淡薄，安全生产责任制不健全，危险作业管理制度、有限空间管理制度、作业票审批管理制度、风险分级管控和隐患排查治理管理制度、新员工三级教育培训等制度均未建立和落实，应急管理制度落实不到位，编制的应急预案缺失中毒窒息、进入有限空间作业方面的内容；没有进行风险评估，没有对预案进行评审备案和演练，生产现场缺乏安全警示标志和危害告知牌，无事故应急器材、应急装备和个人防护用品（具），企业以停产为由规避主管行业单位检查。操作工和救援人员未采取任何安全防护措施，冒险作业、盲目施救，导致事故后果扩大，是造成此次事故的主要原因。

2. 杨陵区工信局是绿都公司的行业主管部门，安全生产监管职责落实不到位，对绿都公司以企业停产而规避检查的表象，没有深入生产现场进行认真核对和检查，是造成此次事故的原因之一。

3. 杨陵区杨陵街道办事处落实安全生产属地监管责任不到位，未对绿都公司填报上交的《杨凌区有限空间作业基本情况检查表》深入现场核查，在配合杨陵区工信局进行的安全检查中，对绿都公司以企业停产而规避检查的表象，没有进行现场核对和认真检查，是造成此次事故的原因之一。

4. 杨陵区人民政府对下属单位和企业监管力度不够，对杨陵区工信局、杨陵街道办监督管理不到位，是造成此次事故的原因之一。

（三）事故性质认定

经调查认定，绿都生物“6·16”有限空间窒息中毒事故是一起员工违章操作、企业盲目施救造成的较大生产安全责任事故。

三、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议免于责任追究的人员

1.王平国，事发前为杨凌绿都生物科技有限公司生产部员工，安全意识缺失，违规、违章，冒险进入发酵罐内作业，对此次事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究相关责任。

2.高恩宏，杨凌绿都生物科技有限公司厂长，安全意识淡薄，未采取任何安全防护措施，盲目进入罐内施救，导致事故扩大，对事故负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，免予追究相关责任。

3.杨轩，杨凌绿都生物科技有限公司总经理，安全意识淡薄，未采取任何安全防护措施，盲目进入罐内施救，导致事故扩大，对事故负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，免予追究相关责任。

4.杨长锁，杨凌绿都生物科技有限公司董事长，安全意识淡薄，未采取任何安全防护措施，盲目进入罐内施救，导致事故扩大，对事故负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，免予追究相关责任。

（二）对事故其他有关责任人员的处理建议

1.杨建刚，中共党员，系杨陵街道办主任，杨陵街道办安委会主任，日常安全管理不到位，未有效杜绝辖区内生产安全较大事故的发生，违反《安全生产法》第八条、第六十二条之规定，对此次事故负有属地管理的领导责任。建议杨陵区纪委监委，依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条之规定，给予杨建刚党内警告处分。

2.曹锋，中共党员，系杨陵区工信局局长，负责工贸行业的安全监管，对绿都公司有限空间管理不到位，违反《安全生产法》第六十二条之规定，对此次事故的发生负有行业监管的领导责任。建议杨陵区纪委监委，依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条之规定，给予曹锋党内警告处分。

3.杨银虎，中共党员，系杨陵街道办党工委委员、武装部部长，分管辖区内安全生产工作，履职尽责不到位，违反《安全生产法》第八条、第六十二条之规定，对此次事故的发生负有属地管理的主要领导责任。建议杨陵区纪委监委，依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条之规定，给予杨银虎党内警告处分。

4.屈鹏辉，中共党员，系杨陵区工信局副局长，分管工贸行业的安全监管工作，对绿都公司有限空间管理不到位，违反《安全生产法》第六十二条之规定，对此次事故的发生负有行业监管的主要领导责任。建议杨陵区纪委监委，依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）款和《中国共产党纪律处分条例》第三十四条之规定，给予屈鹏辉党内警告处分，政务记过处分。

5.丁海峰，中共党员，系杨陵街道办环保安监站站长，负责辖区安全生产管理工作，日常工作不到位，违反《安全生产法》第八条、第六十二条之规定，对此次事故的发生负有属地管理的直接责任。建议杨陵区纪委监委，依据《行政单位事业人员处分条例》第十七条和《中国共产党纪律处分条例》第三十四条之规定，给予丁海峰党内警告处分，政务记过处分。

6.赵健，中共党员，系杨陵区工信局安全生产股股长，负责工贸行业的安全监管工作，对绿都公司有限空间管理现场检查不到位，违反《安全生产法》第六十二条之规定，对此次事故的发生负有行业监管的直接责任。建议杨陵区纪委监委，依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）款和《中国共产党纪律处分条例》第三十四条之规定，给予赵健党内严重警告处分，政务记过处分。

以上6名事故有关责任人员，均为中共党员和国家机关工作人员，建议由有管辖权的党组织和行政监察机关分别给予党纪处分或组织处理，并将处分结果书面抄送示范区纪工委（监察部门）、示范区经贸和安监局备案。

（三）对事故有关责任单位的处理建议

1.杨凌绿都生物科技有限公司，没有切实落实企业安全生产主体责任，事故发生后盲目施救导致事故扩大，又未及时向政府有关部门上报事故情况，对此次事故负有主要责任。绿都生物违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条等规定，建议由杨凌示范区经贸发展和安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条和《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》，依法对其处以70万元罚款；依照陕西省《关于印发安全生产不良记录“黑名单”管理暂行规定的通知》，将绿都公司纳入安全生产领域联合惩戒“黑名单”。

2.杨陵区工业和信息化局，绿都生物行业主管部门，安全生产监管职责落实不到位，对绿都公司以企业停产而规避检查的表象，没有深入生产现场进行认真核对和检查，对事故的发生负有一定的行业监管责任。建议由其向杨陵区人民政府做出深刻书面检查，并由杨陵区人民政府予以通报批评。

3.杨陵区杨陵街道办事处，属地管理单位，落实安全生产属地监管责任不到位，未对绿都生物填报上交的《杨凌区有限空间作业基本情况检查表》深入现场核查，在配合杨陵区工信局进行的安全检查中，对绿都公司以企业停产而规避检查的表象，没有进行现场核对和认真检查，对事故的发生负有一定的属地管理责任。建议由其向杨陵区人民政府做出深刻书面检查，并由杨陵区人民政府予以通报批评。

4.杨陵区人民政府，对下属单位和企业监管力度不够，对杨陵区工信局、杨陵街道办监督管理不到位，对事故的发生负有一定的领导责任。建议由杨凌示范区安委办约谈杨陵区人民政府，责成杨陵区人民政府就此次事故暴露的问题，深刻剖析原因，汲取事故教训，向杨凌示范区党工委管委会作出深刻书面检查。

四、事故防范和整改措施建议

1.绿都公司要强化企业安全生产主体责任，切实加强安全生产基础工作，建立健全安全生产责任制，建立健全各项安全管理制度和安全技术操作规程，建立安全隐患排查治理工作机制，强化三级安全教育培训等基础工作，落实全员安全教育培训制度，坚决杜绝违章指挥、冒险作业和违反安全管理制度的行为，高度重视有限空间作业和应急管理工作，建立健全有限空间作业和应急管理制度，制定完善生产安全事故应急预案，定期进行安全生产应急预案培训和实战演练，足量储存应急物资和设备，设置安全警示标识，提高企业事故防范能力和抢险救援工作水平，严防类似事故在发生。

2.杨陵区工信局要严格按照“三个必须”的要求，切实落实行业监管责任，针对“6·16”事故暴露的问题，全面进行反思分析，切实补齐监管短板，强化对本行业本领域企业的监督监察工作，进一步夯实企业主体责任，督促本行业领域企业扎实开展风险辨识评估和隐患排查治理，落实风险管控，消除事故隐患。

3.杨陵区杨陵街道办事处要进一步强化安全生产责任意识，认真落实属地管理责任，查找监管盲区和死角，高度重视有限空间作业安全管理工作，有针对性地加强监督检查，切实消除安全隐患，促进辖区安全生产形势稳定。

4.杨陵区人民政府要牢固树立安全发展理念，认真吸取事故教训，进一步强化红线意识，要认真贯彻落实《党中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》（中发〔2016〕32号），建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，特别是要强化镇政府（街道办）的属地管理责任。要进一步理顺安全监管体制机制，明确安全生产综合监管部门、行业监管（管理）部门以及乡镇街办的安全监管职责，解决安全监管机构不全、人员装备不足等问题，确保安全生产形势持续稳定。