国道G230线新县段‘5.14’较大道路交通事故调查报告

2016年5月14日13时23分许，国道G230线新县境内金兰山办事处山石门段发生一起较大道路交通事故，造成9人死亡、21人受伤，直接经济损失470余万元。

事故发生后，市委、市政府领导高度重视，市委书记乔新江、市长尚朝阳、副市长谢天学等领导同志先后作出重要批示，要求全力抢救伤员，依法依规做好事故处置、家属安抚等工作，尽快查明事故原因、严肃追究事故责任，同时要深刻吸取教训、落实责任、严格制度、采取措施，切实加强道路交通安全监管，遏制重特大事故发生。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2016年5月16日，市政府批准成立了由市安全监管局、监察局、公安局、交通运输局、市总工会以及新县人民政府等有关部门和单位负责同志参加的国道G230线新县段“5.14”较大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院派员参加，并聘请了车辆技术、公路工程等专业技术机构参加事故检测、鉴定工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故车辆情况。

1.豫S91138号中型普通客车（以下简称事故客车），登记所有人为新县长安城乡客运服务有限责任公司，车辆品牌型号为中通牌LCK6601D3H，核载19人、事发时实载30人。该车于2012年3月31日出厂，2012年4月24日在信阳市公安局交警支队注册登记，使用性质为客运。

事故客车道路运输证号：豫信411523000498，发证机关：信阳市道路运输管理局，路线为“新县—郭家河”城乡班线，起点为新县汽车站，主要途径109省道（现国道G230线）、陈店至郭家河，中途无停靠站点；道路客运班线经营许可证号：豫客运班许字0167771号，有效期2012年6月18日至2016年12月30日。

截至事故发生时，未查询到事故客车的事故及违法情况信息。

2.豫AE6067号重型厢式货车（以下简称重型货车），登记所有人：荥阳安泰运输有限公司，车辆品牌型号为江淮HFC5202XQYKRILT,出厂日期2012年7月24日，初次登记日期2012年8月24日，使用性质为危化品运输；车辆核定载质量9800kg，事故发生时实载9800kg。车辆道路运输证号：郑410182016729，发证机关：郑州市道路运输管理局，经营范围：危险货物运输。

豫AE6067号重型货车民用爆炸物品运输证编号为：370699116050045，运输物品为“改性铵油炸药（03W）”，运行线路：由河南新县启运，经商丘市、山东省菏泽市、济宁市、日照市、青岛市，到达烟台市经济技术开发区黄河爆破炸药库，有效期2016年5月12至2016年5月27日，签发机关为烟台市公安局。

截至事故发生时，未查询到重型货车的事故和违法信息。

（二）事故车辆驾驶人情况。

1.上官华军，男，事故客车驾驶人，1969年04月20日出生，新县郭家河乡范湾村人，于2005年12月26日在信阳市公安局交通警察支队初次申领取得机动车驾驶证，准驾车型B1，有效期至2021年12月26日。驾驶证状态：正常，近三年无事故记录。从业资格类别:道路旅客运输驾驶员，从业资格证号为：4115010010110003737，发证机关：信阳市道路运输管理局。上官华军所持证件齐全有效。

事故客车登记驾驶员为郭汉忠，事发当天，上官华军属临时驾驶事故客车。

2.柳洛伟，男，豫AE6067号重型厢货驾驶人，1987年3月13日出生，洛阳市宜阳县城关乡灵山村人，家庭住址：河南省洛阳市宜阳县城关乡灵山村7组117号，身份证号：410327198703131015。驾驶证档案编号：410300752954，准驾车型B2，2009年12月1日初次领证，证件有效期至2025年12月1日，发证机关：河南省郑州市公安局交通警察支队。驾驶证状态：正常，近三年无事故记录。从业资格证号为：410327198703131015，从业资格类别：道路危险货物运输驾驶员、经营性道路货物运输驾驶员、道路危险货物运输押运人员，发证机关分别为：上海市交通运输委员会、上海市城市运输管理处。柳洛伟所持证件齐全有效。

3.谷仁义，男，“豫AE6067号”重型厢式货车押运员，1964年3月2日出生，家庭住址：河南省宜阳县城关镇新生街19号，身份证号为410327196403020031。驾驶证档案编号为410300523798，准驾车型：A1A2，有效期限至2015年12月27日，发证机关：河南洛阳市公安局交通警察支队。押运员证号410327196403020031，从业资格类别：道路危险货物押运人员，有效期至2020年7月7日，发证机关：洛阳市交通运输局。谷仁义所持证件齐全有效。

（三）事故道路情况。

事故路段为230国道605KM处，该段公路为山岭重丘区二级公路，路面结构为沥青混凝土路面，路面宽9米，路基宽12米，事故现场路面为双向两车道（宽7.5米），设计行驶速度40公里/小时。该公路始建于2001年4月份，2002年元月完工，2010年进行过一次罩面，2015年进行过一次维修保养。

事故地点1公里范围内设置有“连续下坡”、“事故多发减速慢行”、“连续急弯”、“连续弯道”警示标牌4个、路口警示牌5个，示警桩35个，防撞护栏200米，波形护栏150米，导向反光标43个，各类安全防护设施齐全醒目，符合现行《公路交通安全设施设计规范》（JTGD81-2006）要求。事故发生时，由北向南方向，事发点北4.6KM，桩号K600+300处设有70KM/小时限速牌；事发点北200M，桩号K604+700处设有“事故多发减速慢行”警示牌；事发点南250M，桩号K605+150处设有40KM/小时限速牌。由南向北方向为上坡路段，事发点南约3KM，桩号K601+900处设有“事故多发减速慢行”警示牌，事发点北约4.6KM处，设有70KM/小时限速牌。

2002年，交通运输领域尚未提出公路安全设施“三同时”要求，依据交通部行业规范，该路段安全设施建设符合相关标准要求。

经委托信阳公路勘察设计院检测，该事故点1公里范围内主要技术指标均满足规范《公路工程技术标准》（JTJ001-97）要求。具体情况见下表：

主要技术指标

规范值

采用值

路基宽度

≥8.5米

12米

路面宽度

≥7米

9米

园曲线极限最小半径

R≥60米

65米

最大纵坡

≤7%

4.1%

最小坡长

≥120米

135米

竖曲线极限最小半径

≥450米

2800米

（四）事故相关单位情况。

1.新县长安城乡客运服务有限责任公司（以下简称长安公司）。成立于2007年，2012年11月，重组为自然人控股的有限责任公司，法定代表人饶光，注册资金50万元，经营范围为班线客运（县内）、汽车租赁，经营许可证号为“信字411523000483”，公司现有管理人员6人，营运线路19条，客运车辆192台，驾驶员203人，其中，挂靠车辆188台、自有4台。

郭家河联合体。组建长安公司之前，“新县-郭家河”班线共有13辆微型面包车从事营运，车辆核载一般为8人，分别属于13位车主，属个体分散经营，13位车主推选同为车主的陈良周为负责人。为了适应政策和新的市场需要，2007年，县运管部门牵头组建长安公司，原微型面包车更换为核载19人的中型客车。限于资金和市场容量，13位车主商量组建联合体，共同出资购买6台中型客车，加入长安公司，自主经营，自我管理，自负盈亏，并推选陈良周为负责人。

2.荥阳安泰运输有限公司。成立于2005年4月26日，法定代表人牛冠学，注册资金50万元，为自然人投资合伙控股的有限责任公司，经营许可证号郑410182000626,经营范围为“危险货物运输（1类1项、1类5项、3类、4类2项）”，发证机关：郑州市道路运输管理局，公司管理人员10名，营运车辆26台，驾驶员26名，押运员26名。

3.新县城乡汽车运输中心。由原新县运管所2002年投资建设，2014年运管体制改革，新县城乡汽车运输中心从运管部门剥离。现法定代表人樊永亮，全民所有制企业，经营范围为站务管理及提供站务信息服务、场站建设、营运车辆二级维护检测。按照运管部门的相关规定，长安公司所有车辆均应在该站发车。

（五）长安公司违法营运情况。

事故客车登记所有人为长安公司，实际所有人为郭家河联合体，2015年12月24日，长安公司与联合体签订《新县农村客运线路经营权转让协议书》，以单车每年2200元的转让费将线路经营权转让给联合体经营；事故客车长期站外发车，事发当天，未办理租赁包车手续，也未按照规定报班；事故客车在站外接人后已严重超员；事发当天，驾驶事故客车的驾驶人不是登记备案的驾驶人。

经查，目前新县营运客车大多数为“挂靠”车辆，以长安公司为例，该公司登记客车192台，仅有4台属自有车辆，这些“挂靠”车辆的车主、汽车驾驶人长期游离于公司管理之外，无法履行安全责任。同时，新县现有站外发车点3个，长安公司50多台客车长期站外发车，未纳入安全监管，未采取任何安全防范措施。

（六）天气情况。

2016年5月14日13：00-14:00，新县气温23.0—20.9度，风速1.9—3.0米/秒，风向为偏北；小雨，降水量为0.1毫米；能见度4200—4900米。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过。

2016年5月14日12点半左右，上官华军接到喻仕猛的电话，让其13点半到新县城关钟畈小区接送参加其哥喻仕林儿子婚礼的客人回郭家河。13点左右，小雨天气，道路湿滑，上官华军根据联合体调度叶继祥安排，驾驶事故客车从新县城关高架桥发车点出发，行驶到钟畈小区，在一家餐馆门口接到乘客27名，此时，车内已经非常拥挤，多人没有座位。13：12许，事故客车从餐馆出发， 13：14许行驶至烈士陵园门前，接到喻仕林的另两名客人。随后，事故客车沿230国道由北往南向郭家河方向行驶，行至605KM处，逢左转弯下坡，前方大约20多米处对方车道一辆大货车相向行驶，大货车后面有一小轿车正在超车，小轿车看到对方车道有客车行驶立即回到自己车道；上官华军看到小轿车超车立即采取紧急制动，由于道路湿滑，车辆失去侧向附着力使车辆尾部向其行驶方向右侧发生甩尾并驶入对方车道，与相向行驶的重型货车发生碰撞，货车前保险杠与客车右侧后轮上方正面接触。事故造成两车严重受损，9人死亡，21人不同程度受伤。

（二）应急处置情况。

接到报警后，新县公安交警、消防迅速出动，并于13：49分许先后赶到现场，对事故现场进行封闭警戒，组织现场60余名消防官兵、公安干警和各类救援车辆20台对伤者进行抢救。信阳市、新县党委政府迅速启动应急预案，市长尚朝阳、市政法委书记王乐新、副市长谢天学、市公安局局长陈洪杰、市安全监管局局长杨德付、新县县委书记吕旅等领导同志亲临一线组织开展事故救援和现场勘察工作。省安全监管局、公安厅、交通运输厅负责同志率工作组先后赶到事故现场，指导善后处理和事故调查工作。15：00时许，现场施救清理完毕，恢复交通。

事故发生后，新县县委政府成立了“一对一”工作组，认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作。市、县两级卫生部门均成立了医疗领导小组和救治专家组，对每位伤者制定专门救治方案，确保伤情得到妥善治疗，其中4名重伤人员被送往武汉协和、同济医院及信阳中心医院治疗。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

5月14日13:00，小雨天气，道路湿滑；事故客车核定载客19人，实际载客30人，超过核定人数11人，质量超重对车辆的制动性能、车轮附着力产生影响；事故客车速度相对较快，GPS显示速度为66km/h；上官华军平时驾驶的车辆为江淮牌中型客车豫S91327号，受调度安排临时驾驶事故客车，对事故客车情况不够熟悉，遇到情况采取措施不当，导致车辆驶入对方车道。

采取措施不当是事故发生的直接原因，车辆严重超员加重事故后果。

（二）间接原因

1.长安公司企业管理混乱，安全生产主体责任不落实。

长安公司违规转让线路经营权，擅自将“新县-郭家河”线路经营权转让给郭家河联合体，其他线路车辆也存在同样问题；安全生产责任制不落实，未明确各运营联合体、实际车主、车辆驾驶人的安全责任；内部管理松散，制度不健全，没有建立完善GPS动态监控等制度，没有落实24小时GPS监控值班制度，管理流于形式；对营运车辆失控漏管，只收费不管理；50多台客车长期站外经营，没有落实日常安全检查制度，未采取任何安全防范措施；对车辆驾驶员安全教育培训不到位。

2.相关监管部门履行监管职责不到位

（1）新县道路运输管理局。作为全县客运市场主管部门，组织开展全县道路运输市场“三年专项整治”、“打非治违”和“百日攻坚”工作不力，客运市场管理不到位；指导、监督长安公司落实安全生产主体责任不到位；未依照有关法律法规对长安公司客运车辆长期站外经营行为进行查处；对长安公司ＧＰＳ动态监控系统运行、安全管理制度落实监管不到位；营运证、线路牌发放、审核、审验不严，未能依法查处违规转让线路经营权行为，未能纠正长安公司客运车辆“挂靠”经营行为；执法不严，督促企业整改隐患不力。

（2）新县交通运输局执法所。作为交通运输专门执法部门，执行有关法律法规不到位，未制定年度执法计划；对长安公司客运车辆长期站外经营的违法行为未能依法查处；路面巡查监管不到位；执法不严，对企业违法违规行为查处不力。

（3）新县交通运输局。作为全县交通运输主管部门，组织开展全县道路运输市场“三年专项整治”、“打非治违”和“百日攻坚”领导不力；指导、监督县道路运输管理局、执法所履行道路运输监管责任不到位，对道路运输管理局、执法所未能履行监管职责问题失察；在场站容量充足的情况下，未能充分利用有效资源，规范场站统一发车的经营秩序，失去有效监管；未能建立道路运输管理局、执法所等相关部门会商和相互监督机制，导致监管工作存在较大疏漏和“盲区”。