沈阳化工股份有限公司“7.15”一般车辆伤害事故调查报告

2019年7月15日9时05分，位于沈阳市经济技术开发区的沈阳化工股份有限公司，在卸载原料盐的过程中，发生一起一般车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约145万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，由市应急管理局牵头，市公安局、市纪委监委、市总工会等部门联合组成事故调查组，开展调查工作。

调查组经过现场勘察、询问当事人，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，并提出了对有关责任单位和人员的处理建议和防范措施。

一、发生事故的单位基本情况

沈阳化工股份有限公司（以下简称沈化公司），位于沈阳经济技术开发区沈西三东路55号，成立于1996年5月20日，经营范围：次氯酸钠溶液、二氯乙烷、硫酸、氢氧化钠溶液、盐酸、液氯、以及化工产品、化工设备、压力容器研制、开发、制造等项目。

二、事故发生的经过及救援情况

2019年7月15日，沈化公司氯碱分厂原料盐场进行卸盐作业。该日凌晨运输原料盐的车辆从锦州港到达沈化公司。

8时15分许，盐水工段工段长袁XX组织召开班前会，布置工作并提出安全事项等要求。

8时30分许，化盐岗位操作工迂X操作LW500KN轮胎式装载机（以下简称铲车）为第一辆进入盐场的运输车卸盐。

8时50许，第一辆运输车所载原料盐卸载完毕，迂X操作铲车反复前后运行，将堆于地面的原料盐进行整理，以便第二辆运输车进入作业区域。

9时许，牌照为辽GH55XX的第二辆原料盐运输车准备进入卸盐位置，随车司机高XX，手持工具下车，到第一辆运输车附近，为其整理车厢板。

9时07分许，高XX整理了一个车厢板后，穿过作业区准备返回自己的运输车，此时正在清理场地的铲车由南向北倒车行驶，现场作业人员发现险情后，大声向迂X和高XX呼喊，但受到现场机械设备噪声的影响，两人均未听到提示声音。

铲车在向北偏东方向左转时，其后配重铁右后部与高XX碰撞接触，使高XX倒地。铲车继续向东北方向行驶，其右后轮碾压倒地的高XX，右前轮再次碾压高XX，铲车继续向东偏南方向运动，操作工迂X发现异常情况后，将铲车停下。随后，运输车队人员拨打120急救电话。沈化公司各级领导相继到场。

9时25分许，120救护车到达现场，医护人员对高XX进行了检查和抢救，不久高XX因伤势过重抢救无效死亡。

9时40分许，当地公安派出所民警到达现场，对事故现场进行了查看，确认高XX为非他人伤害致死。

三、伤亡人员及直接经济损失

本次事故造成一人死亡，死者高XX，葫芦岛XX石化有限公司原料盐货车司机，住址为辽宁省凌海市锦凌路X号。

2019年7月20日，沈化公司与高XX家属协商后，给予了赔偿，当天高XX遗体火化，善后工作结束。

本次事故造成直接经济损失约145万元。

四、事故发生原因及性质

事故调查组对事故现场进行了勘察、测量，并查阅相关资料，询问当事人，对事故发生的原因进行了认定。

（一）直接原因

货车司机高XX忽视安全规定，进入铲车作业区并作停留，被倒车行驶的铲车撞倒碾压，造成多脏器损伤致死。

（二）间接原因

1. 货车司机高XX安全意识淡薄、自我防护能力差，忽视安全规定，贸然进入车辆运行区域，被车辆伤害造成事故。

2.沈化公司对外委单位管理不严格，没有指定专职安全管理人员，对存在交叉作业的现场进行统一协调管理，致使无关人员随意进入车辆作业区。

3. 现场安全设施配备不完善，卸盐作业区车辆运行时噪音较大，发生险情时，人员所发出的呼救信号受到其影响，不易发觉。

4.铲车驾驶人员培训不规范，对周边隐患没有预判，作业时忽视瞭望，风险意识淡薄。

（三）事故的性质

经事故调查组认定，沈阳化工股份有限公司“7.15”一般车辆伤害事故，是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）对事故单位的责任认定及处理建议

沈阳化工股份有限公司，未依法履行安全生产主体责任，对存在交叉作业的现场缺少统一协调管理，生产安全事故隐患排查不到位，危险场所监管不严, 高风险岗位员工培训不规范，对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第四十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项、《沈阳市安全生产行政自由裁量指导标准》的规定，建议由市应急管理局给予该公司罚款22万元的处罚。

（二）对事故单位的责任认定及处理建议

1.高XX，葫芦岛金马石化有限公司货车司机，安全意识淡薄、自我防护能力差，忽视安全规定，私自穿越车辆运行区域并停留，忽视瞭望被车辆伤害致死，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已经在事故中死亡，不再追究责任。

2.迂 X，沈化公司氯碱分厂化盐岗位操作工，未接受正规车辆操作培训，对周边隐患没有预判，风险意识淡薄，对事故的发生负有责任，建议调离原岗位并由沈化公司依据企业规章制度进行处理。

3.袁XX，沈化公司氯碱分厂盐水工段工段长，负责该工段的生产和安全管理工作，作业现场负责人，没有认真履行安全生产管理责职，没有对本单位存在交叉作业的现场进行统一协调管理，致使无关人员随意进入车辆作业区。对事故的发生负有管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第（一）项、第十七条第二款的规定，建议由沈化公司给予其警告处分。

4.孙XX，沈化公司法定代表人，负责该公司的全面管理工作。该公司存在的规章制度不落实、外委单位管理不严格等问题，对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项、《沈阳市安全生产行政自由裁量指导标准》的规定，建议由市应急管理局对其处以2018年度收入30%罚款的处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）沈阳化工股份有限公司，要深刻吸取事故教训：

1.立即停止相关场所的作业活动，开展全面排查活动，对各类风险进行辨识，在事故易发场所加装必要的安全设备设施，规范各项作业流程，采取有效措施消除作业场所的各类隐患。

2. 要加强对外委单位的管理，统一协调各类场所生产活动；认真执行各项法律法规和企业规章制度，规范高风险岗位人员培训工作，保证相关人员依法依规持证上岗；对经考核不胜任本职工作的人员要调整岗位，杜绝违章行为和各类事故的发生。

（二）行业监管部门要对此事故举一反三，加强对外委单位的监管，全面掌握各项政策法规，规范员工培训工作，严格把控高风险工作岗位人员资质，做好隐患排查、风险辨识的督促指导工作，增加检查督导频次，方式各类事故的发生。