河南省大程泉谷坊食品有限公司一期建设项目“9.15”坍塌较大事故调查报告

2017年9月15日4时20分左右，河南省大程泉谷坊食品有限公司一期建设项目浅圆仓子项施工工地，发生坍塌事故，造成3人死亡，3人受伤，直接经济损失267.86万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，市政府于9月16日成立由市安全监管局牵头，市监察局、市公安局、市总工会、市住建局等单位组成的事故调查组，并邀请市检察院派人参加。事故调查组由综合组、技术组、管理组组成，同时邀请两名省建筑专家参与，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，经事故现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员、实验验证，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质，提出了对事故相关单位和责任人员的处理建议及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）事故项目情况

河南省大程泉谷坊食品有限公司建设项目位于上蔡县产业集聚区秦相大道与金山路交叉口东北角，用地面积278亩，主要从事绿色原料基地建设、土地流转及托管、仓储物流、全谷物石磨面粉生产以及挂面、碗面、冷冻干湿面系列产品生产和全谷物纤维饼干、各类烘培休闲食品加工、电商平台等。土地使用性质为一类工业用地，一期工程总投资6亿元，分别是平房仓4栋、浅圆仓10栋、制粉车间、谷物生产车间、加工车间和技术研发中心。

河南省大程泉谷坊食品有限公司一期建设项目浅圆仓子项,共有10个单仓组成（事故发生在3#浅圆仓顶混凝土浇筑施工阶段）。钢筋混凝土浅圆仓内径dn=25m,檐口标高28.5m，仓顶为钢筋混凝土正截面锥壳，仓顶输送机廊道采用钢结构桁架。单仓仓容1.0万吨。浅圆仓采用CFG复合地基，钢筋混凝土条形基础。项目总造价3300万元。该子项工程完成了施工图设计，但在未取得图纸审查合格证书、建设工程规划许可证和建设工程施工许可证的情况下，于2016年10月开始施工。

（二）相关单位情况

建设单位：河南省大程泉谷坊食品有限公司。该公司成立于2015年3月26日，注册资金1亿1千万元，法定代表人：刘跃进；总经理：王中建，主要负责人，安全生产第一责任人。

施工单位：河南置信建筑工程有限公司，成立于2012年10月22日，建筑工程施工总承包二级资质，注册地：河南省林州市，法定代表人：张宏绪；项目负责人：李勇（公司根据合同需要挂名使用）。

监理单位：郑州基业工程监理有限公司，法定代表人：李国钰；项目总监：李国清；监理员：韩寅骢。

设计单位：中粮工程科技（郑州）有限公司，成立于1994年12月26日，商务粮行业甲级、建筑行业（建筑工程）甲级，注册地：河南省郑州市，法定代表人：陈华定，项目负责人：梅公忍。

2016年1月6日，河南置信建筑工程有限公司与河南省大程泉谷坊食品有限公司签订了建设项目工程合同，随后将浅圆仓子项违法分包给无建筑施工资质的自然人刘军伟，刘军伟又违法分包（大清包）给无建筑施工资质的自然人张中，张中再次将工程分为钢筋工、架子工、木工和混凝土工四部分违法分包给李成坤、张学宇、刘合伟和张伟等四个自然人。

二、事故发生经过和应急处置情况

2017年9月14日21时左右，由河南置信建筑工程有限公司承建的河南省大程谷泉坊食品有限公司一期建设项目QC03#浅圆仓施工现场，施工人员12人（其中有9名工人是混凝土工分包人张伟临时找来的）进入施工现场进行3#浅圆仓顶钢筋混凝土顶盖施工，10人在仓顶，张伟在3#浅圆仓施工上下井架上顶平台指挥浇筑混凝土，技术员彭学明在另一(4#)仓顶观察。施工至9月15日凌晨4时20分左右，在浇筑第7车混凝土约一半时，浇筑面从东北侧突然坍塌，仓顶作业人员中王和平、刘志国、夏继刚和泵车司机程明珍等4人下坠过程中，抓住靠近钢筋混凝土筒壁仓顶钢筋悬置空中（高度28.5m位置），后经救援脱险；其余6名工人同时坠落，聂金柱、谢稳宾当场死亡，王新成、王付国、刘永涛、聂汉东受伤，其中重伤人员王新成于2017年9月16日10时经抢救无效死亡，王付国、刘永涛、聂汉东经上蔡县协和医院救治，生命体征平稳。该起事故共造成3人死亡，3人受伤。

事故发生后，驻马店市委、市政府主要领导高度重视，分别作出重要指示和批示，要求全力抢救受伤人员，迅速查清事故原因。市政府分管领导立即指派市安监局和市住建局相关人员于9月15日上午赶赴现场指导事故处理工作，并就事故调查提出明确要求。上蔡县委、县政府立即启动了上蔡县生产安全事故应急救援预案，主要负责同志赶赴现场进行事故抢险救援指导，最大限度地抢救伤员，责令事故发生单位进行立即停工，全面排查整改安全隐患，积极组织事故善后工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员

聂金柱，男，汉族，上蔡县西洪乡小和村十二组人，公民身份号码：412825196710155354，当场死亡。

谢稳宾，男，汉族，上蔡县百尺乡前王村谢庄人，公民身份号码：412825196303204112，当场死亡。

王新成，男，汉族，上蔡县百尺乡大何庄村人，公民身份号码：412825195609124137，重伤，于9月16日上午10点死亡。

（二）受伤人员

王付国，男，汉族，上蔡县百尺乡大何庄村人，公民身份号码：412825197403204130，受伤。

刘永涛，男，汉族，上蔡县西洪乡小和村聂庄寨人，公民身份号码：412825198210285338，受伤。

聂汉东，男，汉族，上蔡县西洪乡小和村聂庄寨人，公民身份号码：412825196911025337，受伤。

（三）直接经济损失

直接经济损失267.86万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1、现场勘查发现，高大模板支撑系统所使用的钢管壁厚及钢管上部可调“支托”托板壁厚不符合规范、标准要求；经毗邻同类工程（结构相同、支架材料相同，施工时段相近，搭设方法相近，如QC04#浅圆仓等）高大模板支撑系统搭设现状比对，发现3#浅圆仓现场高大模板支撑系统基础未经处理，地基过量变形；高大模板支撑系统与仓壁结构间未设置拉、撑等连接构造措施；为材料运输方便，擅自在高大模板支撑系统中部预留宽度大于2.5m的通高空间，将高大模板支撑系统分割成2个独立受力体系，加大了系统的“高宽比”，严重削弱了高大模板支撑系统的刚度和整体稳定性；三向剪刀撑缺失，支架整体刚度不足。

2、夜间冒险施工，违规操作，混凝土浇筑过程中存在局部荷载集中，且未对高大模板支撑系统实施有效变形监控。

（二）间接原因

1、建设单位

①该工程未依法取得建设工程施工许可证；与河南置信建筑工程有限公司签订施工合同后，未履行安全生产管理责任。建设单位发现施工单位有违法分包的行为时,未向工程建设主管部门报告。

②未履行《建设工程高大模板支撑系统施工安全监督管理导则》（建质〔2009〕254号文件）要求，未对危险性较大的分部分项工程进行审查、签字，未督促施工单位编制、审查专项方案及严格按方案实施。

③未按规定要求单列并支付安全文明施工措施费，未履行建设方综合协调管理职责。

④对施工单位违法分包工程的行为未履行管理责任。

⑤本工程有关图纸未经施工图审查部门审核通过即组织施工，存在先施工后审查图纸的情形（2017年2月15日图纸审查合格）。

2、设计单位

①未针对本工程高大模板支撑系统施工安全风险进行安全交底。

②未提供施工安全指导意见。

3、监理单位

①未履行安全监理责任，发现施工单位有违法分包的行为时,未向工程建设主管部门报告。

②未督促施工单位编制并审查施工安全专项方案。

③未对危险性较大的分部分项工程（高大模板支撑系统）履行旁站监理职责，未组织、参与“危大工程”检查验收

④发现“危大工程”不安全行为时未履行报告职责和制止义务。