泰州市锦荣机械有限公司新建厂房“8.30”一般墙体倒塌事故调查报告

2021年8月30日16时22分左右，泰州市锦荣机械有限公司新建厂房发生墙体倒塌事故，造成2人死亡，直接经济损失约255万元人民币。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，根据泰州市人民政府授权，2021年9月8日，由泰州市应急管理局牵头，市公安局、总工会、住建局组成事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加（委派兴化市纪委监委参加），对这起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.兴化市楚雄建筑安装有限公司（以下简称：楚雄公司），略。

2.泰州市锦荣机械有限公司（以下简称：锦荣公司），略。

（二）事故项目概况

锦荣公司新建厂房，位于兴化市开发区创汇路南侧、卤汀河路西侧，用地面积13259.1平方米，主要建筑物有一幢6571.4平方米的厂房、一幢924.1平方米的办公楼、一幢991.06平方米的附属楼和一幢40平方米的传达室。

2019年1月25日，锦荣公司取得了兴化市发改委核发的《江苏省投资项目备案证》。

2020年3月，锦荣公司与镇江大家建筑设计有限公司签订《建设工程设计合同》，委托该公司设计施工图（经查，设计采用规范为《结构荷载规范》（GB50009-2012），基本风压取0.4千牛每平方米,计算后对应风速为25.3米每秒，对应《风力等级表》为10级风）。

2020年4月15日，锦荣公司取得兴化市自然资源和规划局核发的《建设用地规划许可证》。

2020年5月18日，锦荣公司取得兴化市自然资源和规划局核发的《建设工程规划许可证》。

2020年6月5日，锦荣公司取得泰州市金煜岩土工程勘察有限公司出具的《岩土工程勘察报告审查意见告知书》，审查结果为合格。

2020年7月30日，锦荣公司取得兴化市建设工程施工图设计审查服务中心出具的《勘察文件审查合格意见书》。

2021年2月7日，锦荣公司取得兴化市建设工程施工图设计审查服务中心出具的《江苏省房屋建筑和市政基础设施工程施工图设计审查合格书》。

2021年2月9日，锦荣公司取得兴化市行政审批局核发的《建设工程施工许可证》。

2021年1月15日，楚雄公司与锦荣公司签订《建设工程施工合同》，合同价850万元。社会自然人吴某与楚雄公司主要负责人任某约定，由吴某个人以楚雄公司名义承揽锦荣公司新建厂房工程，并全面负责施工现场管理。任某安排项目经理朱某、技术负责人杨某、安全员邵某为项目备案管理人员，但未安排上述人员正常在现场履职。吴某将围护墙体的砌筑和粉刷劳务分包成友宏个人。

（三）事故现场勘验情况

9月3日，泰州市应急管理局委托江苏房城建设工程质量检测有限公司对锦荣公司新建厂房墙体工程施工质量进行鉴定检测并出具了《鉴定报告》。事故厂房施工高度约11米，呈矩形，东西向长约120米，南北向宽约55米，外围每隔6米设置排架柱，围护墙体邻排架柱外侧四周建造，为砖混结构，在5.1米和9.7米高度处各设置了一道圈梁（7米高度处圈梁缺失）。其中，南侧围护墙体全部倒塌，与其对应的22座排架柱分别设置了2-7道不等数量的拉结筋（图纸设计拉结筋间距为0.5米，地面以上应设置21道拉结筋），拉结筋直径、数量、结构形式、间距、施工方法均与设计图纸不符（下图为设计要求）。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故当天气象情况

8月30日下午，受副高增强和地面辐合线共同影响，兴化地区出现强对流天气，主要强降水时段出现在15时到18时30分。兴化国家站实测累积降水量70毫米，最大降水量107.2毫米，出现在兴化昭阳街道，该站1小时实测最大雨强66.9毫米，出现在16时到17时，该站距离事发地5.2公里。

兴化部分地区出现大风，6级以上极大风速出现的时段在15时14分到17时29分之间。事发地点紧邻周边有三个气象站点出现6级风，分别是兴化国家站（距离7.6公里）、昭阳街道（距离5.2公里）、临城街道（距离5.8公里）。兴化大垛镇出现了7级大风（13.9米/秒），该站距离事发地21.1公里，兴化交通站出现了9级大风（20.8m/s），该站距离事发20.7公里。兴化市气象台于8月30日14时55分发布雷暴大风黄色预警信号。（下图分别表示兴化地区气象站点8月30日极大风速及出现时间；事发地点周边气象站点分布情况；短时临近气象服务和雷暴大风黄色预警）

（二）事故发生经过

2021年8月30日，吴某组织的施工班组对锦荣公司在建厂房进行墙体粉刷。

14时左右，现场因雨停工。15时30分左右雨停，工人继续粉刷墙体。

16时左右，继续降雨，瓦工朱某、顾某、王某在厂房南侧围护墙体靠东侧的雨篷下避雨。

16时22分左右，厂房南侧围护墙体突然向南倒塌。顾某和王某被倒塌的墙体掩埋，朱某躲避时被脚手架钢管砸中胳膊。

（三）应急处置情况

事故发生后，现场工人立即拨打“110”“119”“120”电话并组织施救。消防救援人员赶到现场后立即组织救援。17时35分左右，顾某被救出；19时55左右，王某被救出。顾某于17时43分经当场确认死亡，王某于20时经当场确认死亡。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

（一)人员伤亡情况

事故造成2人死亡。

（二）事故造成的直接经济损失

经统计，事故造成直接经济损失约255万元人民币。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

根据专家组和检测机构鉴定结果的综合分析，该起事故的直接原因为：事发时天气异常，同时楚雄公司在厂房南侧围护墙体施工时，未按设计图纸要求施工，7米高度处圈梁缺失，墙体与混凝土排架柱之间的连接构造有缺陷，导致围护墙整体稳定性和抗倾覆力矩不足，天气异常和工程质量缺陷两种因素叠加造成事故发生。

（二）间接原因

1.楚雄公司同意吴某个人以本单位名义承揽工程；施工现场安全管理混乱，项目经理朱某、技术负责人杨某、安全员邵某等备案项目管理人员未能正常在现场履职，施工现场管理由不具备建设工程执业资格的吴某负责；管理制度缺失，楚雄公司主要负责人任某未组织制定有关应对恶劣天气的应急预案和防范措施，导致事发当时没有组织全部施工人员撤出施工现场；项目安全管理缺失，未按照《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）的规定对施工人员进行安全教育培训和考核，未开展安全技术交底工作；违反《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）的规定，工序管理缺失，施工记录缺失，楚雄公司自开工以来未对施工情况进行记录。

2.吴某，个人以楚雄公司名义承揽工程，不具备建筑工程管理资格，并将工程施工劳务违法分包给成某个人；为节约施工成本，同意施工人员不按设计图纸设置墙体与混凝土排架柱之间拉结筋、不按设计图纸设置圈梁；对施工现场的安全、质量管理缺失。

3.兴化市住建局对锦荣公司新建厂房工程检查不全面，对工程主体结构质量、施工方案、技术交底及施工日志等内容检查不细致，没有及时发现楚雄公司质量管理和工序管理等方面存在的问题。

4.兴化市开发区管委会虽然成立了建筑施工工作专班，但工作专班里没有配备专业人员，对施工现场的安全管理、教育培训、施工质量、应急处置等方面检查不专业、不全面。

（三）事故性质

经调查认定，泰州市锦荣机械有限公司新建厂房“8·30”墙体倒塌事故是一起天气异常和工程质量缺陷两种因素叠加引发的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任人及处理建议

1.吴某，锦荣公司新建厂房工程实际负责人，以楚雄公司名义承揽工程，不具备建筑工程管理资格，将工程施工劳务违法分包给成友宏个人；为节约施工成本，同意施工人员不按设计图纸设置拉结筋和圈梁；对施工现场的安全、质量管理缺失，对事故的发生负有重要责任，建议由司法机关追究刑事责任。

2.任某，楚雄公司法定代表人，同意吴某以本单位名义承揽锦荣公司新建厂房工程并由其全面负责施工现场管理；未安排项目的备案管理人员正常在现场履职，未组织制定有关应对恶劣天气的应急预案和防范措施，对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其处2020年年收入30%的罚款。

3.朱某，楚雄公司员工，锦荣公司新建厂房工程项目经理，未正常在现场履职，对工程建设的质量、安全管理失控，对事故发生负有一定责任，建议由建设行政主管部门吊销其执业资格证书。

4.邵某，楚雄公司员工，锦荣公司新建厂房工程安全员，未正常在现场履职，对工程建设安全管理失控，对事故发生负有一定责任，建议由建设行政主管部门撤销其岗位证书。

5.杨某，楚雄公司员工，锦荣公司新建厂房工程技术负责人，未正常在现场履职，对工程建设的质量管理失控，对事故发生负有一定责任，建议由建设行政主管部门依法处理。

（二）事故责任单位及处理建议

楚雄公司，同意吴某以本单位名义承揽工程；施工现场安全管理混乱，主要管理人员不能正常在现场履职，施工现场管理由不具备建筑施工执业资格的吴某负责；未对施工人员进行安全教育培训和考核，未开展安全技术交底工作；工序管理缺失，施工记录缺失，自开工以来未对施工情况进行记录。楚雄公司对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其处以罚款。

（三）其他处理建议

1.责成兴化市住建局对质量技术监督站相关人员依规处理。

2.责成兴化市开发区管委会向兴化市人民政府作出深刻书面检查。

3.责成兴化市人民政府向泰州市人民政府作出深刻书面检查。

六、事故防范和整改措施建议

1.楚雄公司应从事故中汲取深刻的教训，要规范分包管理，不得同意任何个人和单位以本公司名义承揽工程；要建立健全本公司的安全生产规章制度和操作规程；要层层落实安全管理责任，督促管理人员正确履职；要加强对从业人员的安全教育培训、考核，切实提高从业人员的操作技能和安全防范意识；要加强工程质量管理，督促从业人员按图施工，确保工程质量；要完善应对恶劣天气的应急预案和防范措施。

2.锦荣公司应从事故中汲取深刻的教训，要加强对工程承包单位的协调和管理，督促施工单位管理人员尽职履职，督促施工单位严格按图施工，及时发现并指出施工过程中存在的安全和质量问题。

3.兴化市住建局要切实履行行业监管职责，加强对在建工程的质量监督管理，及时发现并督促施工单位整改工程质量方面存在的隐患。鉴于事故厂房尚未全部倒塌，为确保施工安全，兴化市住建局应督促锦荣公司将其他三面围护墙体拆除重建，并加强后续施工安全监督管理。

4.兴化市开发区管委会要切实履行属地监管职责，科学合理配备监管力量，督促有关部门制定针对性的检查方案，对辖区内在建工程开展全面安全检查。

5.兴化市人民政府要建立完善极端天气应对工作体制机制，落实责任、完善体系、整合资源、统筹力量，提高气象灾害监测预警能力和防御标准，督促各地各部门建立协调配合机制，加强信息沟通和资源共享，合力做好气象灾害的防范应对工作，切实保障人民群众生命财产安全。

泰州市政府“8·30”一般事故调查组

2022年1月5日