湖南柿竹园有色金属有限公司在建机修房“1.2”较大坍塌事故调查报告

2015年1月2日17时10分，郴州新高建筑有限公司承建的湖南柿竹园有色金属有限责任公司柴山钼铋钨多金属矿技改工程工业广场机修房，在屋面浇筑混凝土时发生较大坍塌事故，导致6人死亡、5人受伤，直接经济损失788.7万元。

事故发生后，国务院、省委省政府领导高度重视。中央政治局常委、国务院副总理张高丽、国务委员王勇，省人民政府省长杜家豪、副省长张剑飞、戴道晋等领导同志分别作出批示指示，要求全力开展救援工作，千方百计救助伤员，尽快查明事故原因，依法严肃处理，举一反三，加强安全生产监管，严防类似事故发生。郴州市政府接到报告后立即启动事故应急救援预案，迅速开展事故救援和善后处理等工作。

依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规规定，2015年1月7日，省人民政府批准成立省政府湖南柿竹园有色金属有限公司在建机修房“1•2”较大坍塌事故调查组（以下简称“事故调查组”），由省安监局副局长李大剑担任事故调查组组长，省住建厅、省国资委和郴州市人民政府的有关领导担任副组长，省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会、省住建厅、省国资委、省经信委和郴州市人民政府等单位派员参加。事故调查组邀请省人民检察院派员参加，并聘请了建筑、矿山等方面的专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）建设单位:湖南柿竹园有色金属有限责任公司

1.概况：湖南柿竹园有色金属有限责任公司（以下简称“柿竹园公司”）成立于1981年12月19日，位于苏仙区白露塘镇东河东路，郴州市工商行政管理局注册登记，《营业执照》注册号为：431000000006412，法定代表人廖大学，注册资本4.61亿元人民币，现隶属中国五矿集团公司，是一家集有色金属矿采选、冶炼、加工、贸易为一体的大型国有矿山企业；主要产品有钨、钼、铋精矿、萤石、高纯铋等；公司现有员工2300多人，2014年销售收入20多亿元，GDP列入郴州出口加工区（高新区）统计，年利税4亿多元，其国税上缴至苏仙区国税局，地税缴至郴州有色金属产业园区地方税务局。

柿竹园公司柴山钼铋钨多金属矿项目是省多金属资源综合利用示范基地重点项目之一。为解决柴山铅锌矿资源枯竭问题，2011年，柿竹园公司决定对其进行技术改造和设备更新，将柴山矿区改造为具有采选3000吨/日钼铋钨多金属矿能力的新型矿区。

2. 柴山钼铋钨多金属矿技术改造工程项目情况：项目分3000吨选厂综合工程和井下工程两大部分，总投资约4.34亿元。其中，综合工程包括：钼铋钨浓缩车间等主要生产设施、材料库等主要辅助生产设施、办公楼等主要辅助生活设施，投资约2.74亿元。井下工程包括：胶带斜井、斜坡道、南回风井+南回风平硐、北回风井+北回风斜井、西风井、坑内溜坡系统、490m东坡平硐+探矿盲斜井、350m矿石转运系统、通风系统、采区充填、场地设施（空压机房、采场总配电室、油库、机修房和设备材料库等）、供水供气设施等，投资约1.59亿元。

3．项目的立项审批备案登记情况：2011年1月28日,湖南有色金属股份有限公司（湘色股份规〔2011〕1号）对该技改项目的立项请示进行了批复，原则同意该项目立项。2011年7月20日,湖南省水利厅（湘水许〔2011〕100号）对该项目水土保持方案进行了批复。2011年8月1日,郴州市卫生局（郴卫函〔2011〕155号）对该项目职业病危害预评价进行了审核和批复。2011年8月22日,中国五矿股份有限公司（五矿股份投资〔2011〕99号）对该技改项目的可行性研究报告进行了批复，原则同意该项目。2012年8月14日,湖南省环境保护厅（湘环评〔2012〕253号）对该项目环境影响报告进行了批复，同意该项目按照报告书提出的地点、规模、工艺、污染防治和生态保护措施实施建设。2012年11月16日，郴州市国土资源局对该项目地质灾害危险性评估报告进行了备案登记。2012年12月21日,湖南省安全生产监督管理局（湘非煤项目设计审字〔2012〕050号）对该项目初步设计安全专篇进行了批复，同意其《安全专篇》，并对该项目安全预评价报告进行了备案登记（湘安监非煤备〔2012〕032号）。2013年5月11日,湖南省经济和信息化委员会以（湘经信投资核〔2013〕46号）对该项目进行了核准。2014年3月7日,郴州市规划局对项目颁发了《建设工程规划许可证》（郴规建筑〔2014〕71号）。2014年3月17日,郴州市人民政府对建设用地进行了核定，出具了《土地权属证明》。2014年5月19日,湖南省住建厅以（湘建设〔2014〕94号）对该项目初步设计进行了批复。

4.项目建设情况：项目于 2011年2月21日动工，至2015年1月初，综合工程已基本完工，井下工程已完成70%，在建工程主要有设备安装和场地设施建设。此次事故发生地点是在场地设施建设中的柴山工业广场机修房。

5. 项目建设组织情况：2011年12月14日，柿竹园公司成立了柴山多金属井下工程项目部（与生产部合署办公）；2013年9月13日，柿竹园公司成立了井下项目实施指挥部，代表公司对井下项目工程建设实施监督协调管理。公司副总经理杨金生为柴山井下项目实施指挥部指挥长。公司生产部副主任黄预军为柴山多金属井下工程项目部（含机修房）主任,主要负责柴山多金属矿井下工程的业务和联系工作。赵显峰为柴山井下项目部现场管理员、土建项目管理员、机修房项目现场代表，主要负责土建的现场管理与协调。

6.项目有关委托和招投标情况：2011年3月1日，柿竹园公司委托长沙矿山研究院有限责任公司对整体技改项目进行设计。2014年6月22日，柿竹园公司委托湖南洞庭招标代理公司对机修房建设施工招标，经公开招投标新高建筑公司中标，2014年9月10日柿竹园公司与郴州新高建筑有限公司签订《湖南柿竹园有色金属有限责任公司柴山工业广场机修房工程施工合同》，合同项目经理刘建光。柿竹园公司会议决定由湖南和天工程项目管理有限公司为项目监理单位。

7.机修房项目情况：机修房位于白露塘镇东坡村境内的柴山工业广场，广场上同时建有空压机房、碎石场等。该房主要用于井下设备的维修、维护和保养，距柴山多金属采矿场平硐口约150m。机修房为单层钢筋混凝土框架结构，长48m，宽20.5m，高9.93m，跨度（两跨）为12m和8.5m，建筑面积1008m2，合同价格186.6万元，工期90天， 2014年8月底开工。

经调查，柿竹园公司在项目建设过程中存在以下问题：一是未及时向建设行政部门申办机修房施工许可证；二是未按照规定程序确定监理单位。会议指定监理单位，未与监理单位协商，与非监理单位的人员签订监理合同。三是公司安全生产管理制度、安全生产责任制落实不力，督促施工单位对重大安全隐患（高大支模架）排查治理工作不到位。四是对施工单位项目经理、关键岗位人员没有按规定到岗履职等违规行为督促不力。未及时制止登高架设等特种作业人员无证上岗的行为；

（二）施工单位情况：郴州新高建筑有限公司

1.概况：郴州新高建筑有限公司（以下简称“新高建筑公司”）成立于1979年4月28日，系有限责任公司，位于永兴县高亭镇高亭村，永兴县工商局注册登记，《营业执照》注册号为：431023000010630，法定代表人王永古，注册资本2100万元人民币，该公司持有房屋建筑工程施工总承包二级资质，资质证号：A2014043102304-4/1（有效期至2016年9月29日），安全生产许可证号（湘）JZ安许证字〔2005〕001537-02(2)（有效期至2017年4月9日）。

2.投标中标情况：2014年7月1日，新高建筑公司委托代理人刘小华（非本公司职工）向湖南洞庭招标代理公司递交了柿竹园公司机修房建设施工投标文件。经评审确定为中标人，2014年7月7日签获得中标通知书，中标项目经理刘建光（持有二级注册建造师湘243111319873、执业资格证书00019873、安全生产考核合格证书湘建安B（2013）060000077等），2014年9月10日签订了施工合同。

中标后，机修房项目建设施工合同签订和实际负责人为刘小华（无相应执业资格证）按照造价2%向新高建筑公司缴纳管理费。聘用何名立（持有郴州市顺兴建筑工程有限公司注册的二级注册建造师证，注册号湘243131323726，注册证书编号00023726，执业资格证书编号1113565，安全生产考核合格证书号湘建安B（2013）060000197）为项目技术管理人。将机修房项目支模架搭设承包给李世军（别名李军）。中标项目经理刘建光未在机修房项目履职。

事故发生时，机修房屋面共有何名立、刘小林、张国平、瞿光元、瞿贵清、瞿金生、李生刚等14名施工单位作业人员正在进行浇筑混凝土作业。

经调查，新高建筑公司在项目施工过程中存在以下问题：一是委托非本企业员工刘小华以本企业名义承揽建设工程，将工程转包给无资质的个人（刘小华），收取2%的管理费。二是高大支模架搭设未编制专项施工方案，无计算书、无专家论证。三是没有安排专职安全生产管理人员进行现场监督。四是作业人员进入该项目施工现场前没有接受安全教育培训，部分登高架设特种作业人员无证上岗。五是支撑架搭设前，项目部负责人、施工负责人未对操作工人进行技术交底，无技术交底记录。六是对租赁进场的钢管、扣件、顶托等产品质量没有查验。

（三）设计单位情况：长沙矿山研究院有限责任公司

长沙矿山研究院有限责任公司为柿竹园公司柴山钼铋钨多金属矿技术改造项目的设计单位。该公司由省住建厅颁发了“冶金行业（冶金矿山工程）”乙级专业设计资质，证件有效期至2015年6月29日。

2011年3月1日，长沙矿山研究院有限责任公司受柿竹园公司委托对柴山钼铋钨多金属矿技术改造项目进行初步设计，签订了建设工程设计合同，工程设计总费用1189万元。

经调查，长沙矿山研究院有限责任公司按照合约对柿竹园公司机修房进行了设计。

（四）监理方情况：湖南和天工程项目管理有限公司及李健

湖南和天工程项目管理有限公司（以下简称“和天公司”），持有建设部甲级资质（〔建〕工监第（021139）号）、交通部甲级资质（交监公甲第256-2006号），公司法人代表罗定。2012年9月3日，和天公司与柿竹园公司签订了3000吨/日选厂综合工程施工监理合同。实际情况是和天公司和李健合作监理，按口头约定，以21%:79%比例分成，和天公司根据目标管理考核情况给予李健5%的奖励。选厂综合工程项目实际主管为李健（非和天公司职工，持湖南建科工程项目管理有限公司注册监理工程师证，证号43000016），李建组织对选厂综合工程施工进行了工程监理。

根据柿竹园公司《关于全面推进柴山多金属3000吨/日井下项目实施工作的通知》（〔2013〕101号）文件精神，井下工程（含机修房）监理业务继续由和天公司负责，柿竹园公司项目部人员起草了监理合同并与李健协商，李健将合同情况向和天公司汇报审批，因和天公司不同意合同中的部分条款，没有签订合同。李健为承揽该项目监理任务，私刻和天公司公章，模仿和天公司法人代表罗定签名，与技改项目指挥部黄预军于2014年10月下旬签订了机修房建设项目监理合同，合同标记日期为2014年3月28日。李健聘请聂文峰为机修房项目监理，2014年8月底开始对该项目实施现场监理。聂文峰持浙江建银项目咨询有限公司注册的监理工程师证（证号XY11-A0309）。

经调查，监理人员在项目施工过程中存在以下问题：一是李健私刻和天监理公司的公章、模仿和天公司法人代表罗定签名与湖南柿竹园有色金属有限责任公司签订监理合同。二是未依法依规和标准进行监理。现场监理人员未对施工单位相关人员的任职资格进行查验、未督促施工单位按要求编制专项施工方案并进行专家论证，未组织相关技术人员对支模架工程进行验收，事故当天浇注混凝土时无监理人员旁站。

（五）建筑器材租赁单位：郴州市北湖区顺意建筑器材租赁部

郴州市北湖区顺意建筑器材租赁部（以下简称“顺意租赁部”）成立于2011年11月8日，在郴州市北湖区工商局注册，《营业执照》注册号为：431002600023676，有效期至2015年11月7日，位于郴州市北湖区万华岩镇，法定代表人周建雄。经营范围：建筑器材租赁。

2014年10月18日至12月10日期间，顺意租赁部先后10次向新高建筑公司机修房项目支模架搭设承包人李世军出租了约90吨的钢架管、扣件和顶托。

经调查，顺意租赁部将未经检测的钢管、扣件、顶托等建筑材料入库，向李世军等承租人出租不合格钢管、扣件等建筑材料。

（六）有关安全监管情况

1.湖南省有色建设工程质量安全监督站

该站负责省内从事有色金属工业建设工程新改扩建工程建设的工程质量、安全管理等工作。

经调查，2013年1月28日，该站对柿竹园3000吨∕天选厂指挥部下发了《工程质量监督书》（湖南有色质监2013-07），成立了由吴煦平任组长、任聪和刘永组成的三人监督小组，对3000吨∕天选厂项目进行了监督。2014年12月24日，该站参与对柿竹园公司东坡矿区办公楼、食堂、会议室配套工程的竣工验收。但没有督促柿竹园公司将机修房建设报建和申办施工许可证，也没有对机修房项目建设进行质量和安全监管。

2.郴州市产商品质量监督检验所

该所是郴州市质监局下属的二级正科级事业单位，主要负责开展生产领域的定期监督检查、重点产品监督抽查任务，接受企业及相关部门委托的检验等工作。

经调查，该所综合部负责人欧美菊于2011年10月到顺意租赁部进行了查看，收取了该租赁部产品质量检验费2000元，但没有对顺意租赁部的钢管、扣件、顶托等进行质量检验和提供检验报告。

3. 郴州市安监局

该局主要负责监督管理非煤矿山等的安全生产工作；监督检查重大危险源监控、重大事故隐患排查治理工作，依法查处不具备安全生产条件的工矿商贸生产经营单位；负责监督检查职责范围内新改扩建工程项目可行性研究的安全评价及安全设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投产使用（简称“三同时”）审查和竣工验收工作。其内设的非煤矿山安全监督管理科依法监督检查非煤矿山、有色等行业生产经营单位安全生产工作等。

经调查，该局对柿竹园公司按照属地管理原则进行安全生产监督检查，并纳入年度安全生产目标责任考核体系中。但对柿竹园公司开展隐患排查工作指导督促不力，检查中发现了柿竹园公司项目建设中的问题没有向同级相关监管部门抄报。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

新高建筑公司承建的柿竹园公司柴山工业广场机修房，在刘小华的组织下，工程进入到了屋面浇筑混凝土阶段。

2015年1月2日上午9时，项目负责人刘小华、何名立组织泥工班邓启军（班长）、李正平、刘江和、刘义清、胡小兰、雷成保、刘平多、刘细章、李喜廷、罗柏贵、李建刚共11人到屋面浇筑混凝土，其中，安排泥工李建刚到地面放料；安排木工班刘总德、黄景谦共2人到屋面装模；通知泵车工牛建江在屋面最东侧外支模架上控制放料。

17时10分，当邓启军正在屋面东南角操作平板振动器，李正平在屋面靠近后浇带，即中央位置拖平板振动器电源线，刘江和在西北角屋面中间拖振动泵的电源线，刘义清在刘江和东侧2米远的位置操作振动泵，胡小兰、雷成保、刘平多、刘细章、李喜廷、罗柏贵六人在屋面西南侧抹面，黄景谦在屋面东北角未浇筑混凝土位置看模，泵车工牛建江在最东侧外支模架上控制放料时，屋面从北侧，即泥工刘义清振捣屋面混凝土的地方（北侧中间位置）突然发生谷陷式垮塌，导致屋面板形成南北走向的V字形，并自北向南瞬间坍塌。随即，支模架立杆呈多波弯曲并迅即扭转,整个屋面浇筑的混凝土连同支模架一起垮塌，坍塌在一层地面上。落下的混凝土、钢筋、模板和支模架堆积成厚0.5-2m的废墟，相邻边跨的模板、钢筋向中部下陷，所有支模架严重变形、歪斜。导致雷成保、刘义清、罗柏贵、李喜廷、李正平、刘细章等6人遇难，邓启军、胡小兰、刘江和、刘平多、牛建江等5人受伤。

（二）事故救援情况

事故发生后，柴山采矿场井口看守工作人员立即向采矿场安全分管领导李金辉报告，随后，分别报告了柿竹园公司有关领导和人员，相关人员第一时间赶赴事故现场，立即启动事故应急救援预案，组织开展救援工作。同时将事故情况向苏仙区、郴州市、省政府及相关部门作了汇报。柿竹园公司成立了现场应急救援指挥部，指挥部下设现场抢险及事故调查组、事故善后及后勤保障组、维稳及对外信息联络组、医疗施救组等四个小组。17时20分，分别从坍塌现场将胡小兰、刘江和、邓启军3名受伤的泥工救出，并紧急送往白露塘医院进行救治，随后转入郴州市第一人民医院救治。

接到事故报告后，省安监局副局长朱崇洲、省住建厅副巡视员牛顺生，郴州市市长瞿海、副市长王周，苏仙区、高新区以及五矿有色的有关领导分别带领有关人员以及专家相继赶到事故现场，指导协调事故救援工作，郴州市政府成立了以市政府副秘书长黄泽生牵头的现场应急救援指导协调组，制定救援方案，立即召开会议研究部署施援方案，调集武警交通指挥部二总队六支队一大队、郴州市消防支队、郴州市第一人民医院等单位的救援人员、救援装备迅速赶往事故现场参与事故救援。

通过武警交通指挥部二总队六支队一大队、郴州市消防支队、柿竹园公司、当地公安、医疗卫生等单位人员的共同努力，19时30分救出刘平多、牛建江2名受伤人员，送往郴州市第一人民医院进行救治。20时30分，相继搜救出刘义清、罗柏贵、李喜廷、李正平、刘细章5名遇难人员。1月3日14时20分，最后1名遇难人员雷成保被救出。1月3日21时30分左右，经救援人员现场清理确认，所有作业人员均已找到后，指挥部宣布现场救援工作全部结束。救援过程中，共出动现场救援抢险人员1100余人次，消防车、救护车、挖掘机、吊车、工具车和救援设备用具128台套。

事故造成6人死亡、5人受伤。受伤人员均及时送往医院进行了救治并全部康复。苏仙区政府和柿竹园公司高度重视善后处理工作，成立了苏仙区政法委书记李明雄牵头的善后处理领导小组，抽调了专门领导和人员，一对一的安抚，分别与遇难者家属签订了赔偿协议，并赔付到位，遇难者得到了妥善安葬。当地社会秩序平稳有序。

1月5日，省政府在柿竹园公司召开了全省各市州分管安全生产的副市长、安监局长、建设局长参加的湖南省在建工地安全生产工作紧急现场会议，传达中共中央政治局常委、国务院副总理张高丽和国家安监总局局长杨栋梁、湖南省委书记省人大常委会主任徐守盛、湖南省委副书记省长杜家豪关于柿竹园公司在建机修房“1•2”较大坍塌事故的批示指示精神，对全省在建工地安全生产工作进行全面部署，副省长戴道晋出席会议并作重要讲话，强调要充分吸取事故教训，尽快查明事故原因，依法严肃处理，举一反三，加强对建设项目的安全生产监管，堵塞管理漏洞，严防类似事故发生。

三、事故原因分析及性质认定

（一）事故直接原因：

新高建筑公司支模架搭设作业人员不按规范要求搭设高大支模架，使用不合格的支模架材料；在屋面进行混凝土整体浇筑时，支模架不能承受上部荷载，导致支模架和浇筑的混凝土坍塌而发生较大事故。

（二）事故间接原因分析

1．郴州新高建筑有限公司安全生产主体责任不落实。

一是委托非本企业员工刘小华以本企业名义承揽建设工程，将工程转包给无资质的个人（刘小华），收取2%的管理费。二是高大支模架搭设未编制专项施工方案，无计算书、无专家论证。三是没有安排专职安全生产管理人员进行现场监督。四是作业人员进入该项目施工现场前没有接受安全教育培训，部分登高架设特种作业人员无证上岗。五是支撑架搭设前，项目部负责人、施工负责人未对操作工人进行技术交底，无技术交底记录。六是对租赁进场的钢管、扣件、顶托等产品质量没有查验。

2．李健等监理人员对工程的安全监理不到位。

一是李健私刻和天监理公司的公章、模仿和天公司法人代表罗定签名与湖南柿竹园有色金属有限责任公司签订监理合同。二是未依法依规和工程建设标准进行监理。现场监理人员未对施工单位相关人员的任职资格进行查验，未督促施工单位按要求编制专项施工方案并进行专家论证，未组织相关技术人员对支模架工程进行验收，事故当天浇筑混凝土时无监理人员旁站。

3．湖南柿竹园有色金属有限责任公司对技改工程项目安全管理不到位。

一是未及时向建设行政部门申办机修房施工许可证；二是未按照规定程序确定监理单位。会议指定监理单位，与非监理单位的人员签订不规范的监理合同。三是公司安全生产管理制度、安全生产责任制落实不力，督促施工单位对重大安全隐患（高大支模架）排查治理工作不到位。未及时制止登高架设等特种作业人员无证上岗、违反操作规程的行为；四是对施工单位项目经理及监理关键岗位人员没有按规定到岗履职等违规行为督促不力。

4．郴州市北湖区顺意建筑器材租赁部出租不合格的建筑施工材料。

一是将未经检测的钢管、扣件、顶托等建筑材料入库；二是向李世军等承租人出租不合格钢管、扣件等建筑材料。

5.湖南省有色建设工程质量安全监督站安全监管不到位

一是没有督促柿竹园公司机修房建设工程及时办理施工许可证；二是没有对机修房项目建设进行质量和安全进行监管。

6. 郴州市产商品质量监督检验所未正确履职

收取北湖区顺意建筑器材租赁部产品质量检验费，未进行质量检验和提供检验报告。

7.郴州市安全生产监督管理局安全监管履职不到位

督促柿竹园公司开展隐患排查治理工作不力。

（三）事故性质认定：经调查认定，这是一起较大的生产安全责任事故。

四、有关事故责任分析和对责任人（单位）的处理建议

(一)已立案侦查和建议移送公安机关依法追究刑事责任的人员

1.刘小华，新高建筑公司施工合同签订委托代理人，柿竹园公司机修房实际项目负责人。无建筑行业执业资格证，无项目负责人资质。对事故的发生负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪，郴州市公安机关已立案查处。

2.王永古，新高建筑公司董事长、法人代表，安全生产第一责任人，主持公司全面工作。对事故的发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，郴州市公安机关已立案查处。

3.李健，机修房项目监理负责人。私刻和天公司印章、模仿和天公司法人代表的签名，承接监理业务。涉嫌伪造公章罪，郴州市公安机关已立案查处。

4.何名立, 新高建筑公司机修房项目的技术管理人员。对事故的发生负有直接领导责任。涉嫌重大责任事故罪，郴州市公安机关已立案查处。

5.周建雄，郴州市北湖区顺意建筑器材租赁部法人代表。出租不合格钢管、扣件等建筑材料。对事故的发生负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪，郴州市公安机关已立案查处。

6.李世军，新高建筑公司机修房项目支模架搭设承包人。对事故的发生负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪，郴州市公安机关已立案查处。

7.聂文峰，机修房项目监理人员。未依法依规实施监理，没有及时消除机修房施工过程中存在的生产安全事故隐患，工作失职。对事故的发生负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关立案侦查。

8.黄预军，中共党员，柿竹园公司生产部副主任、柴山多金属井下工程项目部主任。与李健签订虚假监理合同; 在柴山工业广场机修房项目开工前，未按要求向建设行政管理部门申请施工许可证。在赵显峰请假住院(2014年12月27日)期间没有安排人员接替其现场管理工作。未落实重大危险源的安全管理措施，及时消除机修房施工过程中存在的生产安全事故隐患，工作失职，造成重大人员伤亡。对事故的发生负有直接领导责任。涉嫌重大责任事故罪、签订虚假合同罪，建议开除党籍、移送公安机关依法追究刑事责任。

9.刘建光，新高建筑公司项目经理，柿竹园公司机修房建设合同中标项目经理，没有认真履行项目经理职责，对机修房建设管理失职。在省政府调查组调查期间不配合调查，建议移送公安机关立案侦查。

（二）检察机关已经立案侦查的人员

1.任聪，中共党员，湖南省有色建设工程质量安全监督站副科长。负责有色行业工程项目的质量安全监督工作，涉嫌玩忽职守罪。检察机关已立案侦查。

2.吴煦平，中共党员，湖南省有色建设工程质量安全监督站站长，负责质量安全监督站全面工作，涉嫌玩忽职守罪。检察机关已立案侦查。

以上人员属于中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或具有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。除上述人员外，对于其他涉及事故的人员是否构成犯罪，由司法机关依法独立开展调查。

（三）对有关责任人员的责任分析和处理建议

1.赵显峰，中共党员，柿竹园公司职工，柴山井下项目部现场管理员、土建项目管理员、机修房项目现场代表，负责对项目的质量、进度、安全的监管。其在2014年12月5日和14日、18日的三次巡查中，发现了施工单位、监理人员的违法违规问题，没有督促整改到位。未落实重大危险源的安全管理措施，没有及时消除机修房施工过程中的生产安全事故隐患，工作失职。对事故的发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第六条、第一百三十三条和柿竹园公司《员工管理（暂行）办法》的规定，建议给予其党内严重警告、行政记大过处分。

2.刘子强，中共党员，柿竹园公司安环部部长兼副总工程师。在柴山工业广场机修房项目施工过程中，未认真履行柿竹园公司制定的《安全生产责任制》的规定，督查落实《井建工程质量、安全、进度、文明施工管理制度》不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据柿竹园公司《员工管理（暂行）办法》的规定，建议给予其行政记过处分。

3.杨金生，中共党员，柿竹园公司副总经理、柴山井下项目指挥部指挥长。在柴山工业广场机修房项目施工过程中，未认真履行柿竹园公司制定的《安全生产责任制》的规定，未督促办理项目施工许可证，对《井建工程质量、安全、进度、文明施工管理制度》落实不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中国五矿集团公司员工违纪违规责任追求暂行办法》之规定，建议给予其行政警告处分。

4.廖大学，中共党员，五矿有色钨事业部副总监、柿竹园公司董事长、总经理、党委副书记。在柴山工业广场机修房项目施工过程中，未认真履行柿竹园公司制定的《安全生产责任制》的规定，未经招标程序，会议指定监理单位；未督促办理项目施工许可证；对《井建工程质量、安全、进度、文明施工管理制度》落实不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条的规定，建议对其进行诫勉谈话。

5.刘永和，中共党员，湖南省有色建设工程质量安全监督站监督员，具体负责有色行业工程项目建设施工的质量安全监督工作。没有及时发现机修房项目无施工许可证，没有对工程施工进行质量安全监管，对事故发生负有主要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条的规定，建议给予其行政记过处分。

6.欧美菊，郴州市产商品质量监督检验所综合管理部主任。其收取了北湖区顺意建筑器材租赁部产品质量检验费，未进行质量检验和提供检验报告，对北湖区顺意建筑器材租赁部出租不合格产品负有重要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条的规定，建议给予其行政记过处分。

7.徐灿华，中共党员，郴州市产商品质量监督检验所副所长兼工程师，分管综合管理部工作。对综合管理部工作指导不力，对北湖区顺意建筑器材租赁部出租不合格产品负有重要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条的规定，建议给予其行政警告处分。

8.周智勇，中共党员，郴州市产商品质量监督检验所所长。其对综合管理部工作指导不力，对北湖区顺意建筑器材租赁部出租不合格产品负有重要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条的规定，建议给予其行政警告处分。

9.罗日雄，中共党员，郴州市安监局非煤矿山安全监督管理科副科长。督促柿竹园公司开展隐患排查治理工作不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其行政记过处分。

10.刘澜，中共党员，郴州市安监局非煤矿山安全监督管理科科长。督促柿竹园公司开展隐患排查治理工作不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定，建议给予其行政警告处分。

（四）建议给予行政处罚的单位和个人

1.郴州新高建筑有限公司安全生产主体责任不落实。对事故发生负主要责任。建议由省安监局依法对其给予罚款的行政处罚，由省住建厅依法吊销其安全生产许可证。

2.湖南柿竹园有色金属有限责任公司安全生产主体责任不落实。对事故发生负有责任。建议由省安监局依法对其给予罚款的行政处罚。

3.郴州市北湖区顺意建筑器材租赁部向承租人出租不合格产品，对事故发生负有责任。建议由省安监局依法对其给予罚款的行政处罚。

（五）相关处理建议

1.责成湖南郴州出口加工区管理委员会、湖南有色金属管理局向省政府作出深刻检讨。

2.责成郴州市住房和城乡建设局、郴州市质量技术监督管理局和郴州市安全生产监督管理局向郴州市人民政府作出深刻检查。

六、整改措施建议

为深刻吸取此次事故教训，进一步强化建筑施工安全基础管理，落实企业主体责任。提出如下建议：

（一）湖南柿竹园有色金属有限责任公司要切实履行建设方安全生产管理主体责任。

一要认真落实技改项目立项报批办证手续，及时办理开工报告和施工许可证。二要严格按照新改扩建项目招投标程序确定中标单位。三要严格执行企业安全生产管理制度，落实安全生产责任制，加强安全隐患排查治理工作，及时消除安全事故隐患。四要加强对项目合同管理，杜绝虚假合同，确保合同的严肃性、准确性、合理性和及时性，并认真履约。

（二）郴州市新高建筑有限公司要切实履行施工方安全生产管理主体责任。

一要坚决杜绝项目挂靠经营。二要加强施工关键岗位人员的管理。按规定委派有建造师证的项目经理组织施工，现场应配备专职安全员管理安全工作。施工现场管理人员应熟悉相关规范标准和相关规定。三要加强施工技术管理。承担项目施工的项目技术负责人应认真编制高支模的专项施工方案，施工方案中要有计算书、安全验算结果和必要的参考资料。特别是除了文字性的方案外，必须附有高支模部位的详细而明确搭设方案图。四要加强施工队伍人员素质教育，提高员工安全技能。工人进入施工现场时应进行现场安全教育，加强应急救援知识培训和开展应急演练，提高应急技能。加强对施工班组的管控，发现违规作业果断处理。五要加强支模架搭设的安全管理。材料进场时，应对承重支模架搭设的钢管、扣件、可调顶托等主要材料取样送检，材料合格后方可进行搭设。在模板支撑架搭设前，项目部负责人、技术负责人应对作业班组进行详细的书面安全技术交底，说明支架立杆的间距、步距、剪刀撑等如何搭，并要求所有接受交底人签字存档。支撑架搭设过程中，应按照标准规范搭设支架架。六要加强对浇灌混凝土的过程管理.浇灌混凝土前，应填写《混凝土浇灌令》，向监理单位提出申请。对于框架结构，柱子混凝土应先进行浇灌，后再进行梁板混凝土的浇灌。混凝土浇灌过程中，应采取有效的监控措施，对支模架的变形进行监控，一旦发现支架变形，应立即组织人员撤离。七要提高安全保障意识，及时为员工购买工伤保险和安全生产责任险。

（三）监理单位要认真履行监理职责

一要杜绝监理项目挂靠经营，规范项目合作行为。严禁任何形式的假借、伪造资质承揽业务的违法行为。二按规定配备与工程项目相适应的专业监理人员。对施工单位相关人员的任职资格应进行查验。三要加强对支架搭设过程监管。督促施工单位按要求编制支架搭设专项施工方案，经审批后组织专家论证。施工过程中要有专业监理人员旁站，作好旁站记录，发现施工单位不按程序组织施工或发现支架严重不符合施工方案和规范要求的，应写出书面的整改通知书，对拒绝整改的，应下达停工令。支架搭设完后，应对支架进行验收，填写验收记录。四要加强对混凝土浇筑的过程监管。未签署《混凝土浇灌令》前，不允许施工单位浇灌混凝土。浇灌混凝土过程中，全过程安排监理人员进行旁站，作好旁站记录，发现问题及时处理。

（四）负有建设安全监管职责的部门要切实履行职责

一要进一步明确矿山地面建筑物的安全监管责任。厘清企业新改扩建设的安全监管职责，依法规范责权，确保新改扩建项目安全监管的全覆盖。二是负有建设安全监管职责的部门要切实履行行业监管、地方属地监管职责，认真开展打非治违工作，督促建设、施工、监理企业履行安全生产主体责任，解决施工过程中项目关键岗位人员不到岗履职、工程不报建、不编制施工组织设计方案施工、安全隐患排查治理不及时等问题。三要加强对建筑施工单位租赁施工用具及配件的监督管理。

（五）质量技术监督管理部门要加强队伍的监管，正确履职。

郴州市质量技术监督管理部门要加强对产商品质量监督检验所的组织领导，认真履行产品质量监督检测检验职责，切实解决收费而不进行检测检验的问题。

（六）安全生产监督管理局部门要认真履行对非煤矿山企业的行业监管、综合监管职责。

郴州市安全生产监督管理局要加强对非煤矿山企业的行业监管，督促企业落实安全生产主体责任，加强新改扩建项目的安全管理，认真开展隐患排查治理工作，确保安全生产。

（七）地方人民政府和负有属地监管职责的园区（管委会）要加强对企业的安全生产监管。

地方人民政府和负有属地监管职责的工业园区（管委会）要认真厘清和履行安全生产职责，加强建设领域安全监管机构队伍建设，切实加强对辖区企业的安全监管。