虎门镇“8.19”一般起重伤害事故调查报告

2018年8月19日18时左右位于东莞市虎门镇赤岗社区东北榨房新区19号，何少锋私人在建房屋装修工地发生一起起重伤害事故。事故造成1人当场死亡，直接经济损失81万元。

事故发生后，东莞市委市政府领导、虎门镇委镇政府领导高度重视，相继作出批示，要求：一是吸取事故教训，部署推进安全生产整改落实工作。二是突出重点，深入推进建筑施工安全专项治理行动。三是加强培训教育，提高安全生产防范意识。四是严肃事故查处和责任追究，强化警示教育。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，2018年8月20日，市人民政府批准成立了由虎门镇副镇长任组长，镇安监、公安、监察、人力资源、社保、住建、城管、质监、工会等多个部门派员组成的虎门镇“8.19”一般起重伤害事故调查组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、证人证言、调查取证，基本查明了事故发生经过，分析了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任方、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了相关防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关人员情况

何少锋，男，汉族，47岁，虎门赤岗人，身份证号码： ，中共党员，高中文化，是虎门镇赤岗社区东北榨房新区19号在建房屋房东，系何少冰的委托代理人。

何少冰，女，汉族，47岁，虎门赤岗人，身份证号码：

，是虎门镇赤岗社区东北榨房新区19号在建房屋房东，与何少锋系夫妻关系。

赵广福，男，汉族，38岁，广西北流市人，身份证号码： ，住址：广西北流市石窝镇黄田村屋地田组16-2号，初中文化，是虎门镇赤岗社区东北榨房新区19号房东何少锋聘请的房屋主体施工及室内装修包工头和升降机安装使用的权属人。

张亚银，男，汉族，36岁，身份证号码：

初中文化，住址：东莞市大朗镇杨涌村向阳路（老房子），是虎门镇赤岗社区东北榨房新区19号房东何少锋请来的室内水电安装工人。

张德林，男，汉族，22岁，初中文化，广东化州市人，身份证号码： ，住址：广东省化州市中垌镇青山山心村36号，是虎门镇赤岗社区东北榨房新区19号房屋室内水电安装工人。

张火宝（死者），男，汉族，19岁，广东化州市人，身份证号： ,户籍地址：广东省化州市中垌镇青山山心村37号，是虎门镇赤岗社区东北榨房新区19号房屋室内水电安装工人。

张火宝不是赵广福的施工队人员，是房东何少锋请来的水电安装工人。张火宝是水电安装工张亚银、张德林的堂侄子。

（二）工程背景基本情况

1、项目名称：虎门镇赤岗社区东北榨房新区何少冰民房建筑工程。民房建设工程申报占地124平方米，高度为27米，建筑面积1102平方米，但实际民房建设工程占地124平方米，建筑高度为30米，建筑面积为1444.5平方米，该工程为2017年7月开始建设，2017年12月封顶；

2、项目地址：东莞市虎门镇赤岗社区东北榨房新区19号；

3、建设 方：何少冰，在2017年6月13日取得《虎门镇民房建设备案表》（编号：06-17-025），批准建设高度为27米（九层加电梯间）、用地面积为124平方米、建设面积为1102平方米。其民房建设工程开工前有在中国人民财产保险股份有限公司投了“建筑施工人员团体意外伤害保险（保险批单号码EECJ201844190000000698）”、附加“建筑施工人员意外伤害医疗保险条款”，房东何少锋委托赵广福对建筑主体施工及室内装修，委托张亚银对室内水电安装施工，分别结算工程款，均无签订施工合同；

4、建筑主体施工及室内装修方：私人包工头赵广福，承包工程造价为每平米358元，目前工程款已经结算9成多，因为房屋还没有装修完成，同时还要做封阳台，提升架口等工作所以工程尚未完成；

5、室内水电安装施工方：张亚银，民房水电安装工人张德林与张火宝为张亚银招揽，三人平均分配工程款项，民房1-7层水电安装施工按照13元一平方的价格，民房8-11层为家装线槽工程，工程价格为3000元，整个水电安装工程先期支付2000元，剩余款项为工程完成结清。

（三）相关行业主管部门履职情况

虎门镇赤岗社区东北榨房新区19号在建房屋系虎门镇赤岗社区居民委员会属地管辖。该房屋通过民房建设报备手续后，与赤岗社区签订了《施工安全责任承诺书》，在施工过程中社区城建办巡查人员每周对施工现场巡查2至3次。2017年12月11日房屋建设至报备高度时，社区城建办人员向该房屋施工单位下达了《停工通知书》，要求停止建设。2018年2月22日社区巡查人员巡查时发现该房屋利用节假日已抢建至10层半，随即社区城建办人员要求施工单位停工撤出施工人员并封存所有电源及建筑设备。

何少冰在建房屋超出民房建设报备范围，城市管理综合执法分局于2018年1月30日对其立案处理（立案编号为：2018-3-0343）并发出《责令停止违法行为决定书》，责令其停止施工行为。2018年2月1日城市管理综合执法分局组织工人对其切除顶层柱铁并发出《责令停止违法行为决定书》，责令其停止施工行为。2018年2月9日再次对其发出《责令停止违法行为决定书》，责令其停止施工行为。

二、事故发生经过及救援情况

2018年8月19日下午张德林和堂侄子张火宝在虎门镇赤岗社区东北榨房新区19号房屋建筑工地8到10层半的楼层负责水电安装。6点左右，包工头赵广福施工队的工人已经下班离开了，张德林和张火宝收拾工具从10楼走楼梯下去，走到9楼的时候，张火宝走到升降机口和张德林讲他去开升降机上来拉工具下去。工地的升降机控制开关在6楼，张火宝走楼梯到6楼搭乘升降机到9楼，升降机升至9楼时控制开关失控，升降机停不下来，继续往10楼升，张火宝心慌害怕，赶紧从升降机平台往9楼跳，在跳的过程中张火宝的头撞到10楼平台的水泥板，身体失去平衡往下坠。张德林在九楼的升降机口伸手去拉张火宝，没有拉到。张火宝一直坠落至地面1楼升降机井架处，张德林立即跑到1楼去扶张火宝，看到张火宝左脚弯曲流血，头上有血，神智还清醒。张德林问他哪里痛，他说双脚很痛，呼吸困难，张火宝叫张德林扶他到屋里面，张德林把张火宝扶到1楼屋内。张德林马上拨打110电话让110叫救护车过来，10多分钟后120救护车到了现场，医护人员对张火宝伤口进行清理包扎，腿部上了夹板并给予输氧后送上救护车，送到第五人民医院急诊进行抢救。负责抢救的医生出来说张火宝伤势很严重，随时有生命危险，凌晨1点多医生告诉家属张火宝心跳停止了，医生又实施心肺复苏对张火宝进行抢救，最终抢救无效死亡。

三、事故造成人员伤亡情况及经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失81万元。

死者张火宝，男，汉族，出生日期：1999年3月8日，19岁，身份证号：，户籍地址：广东省化州市中垌镇青山山心村37号，其属于房东请来的水电安装工人。

医院认定为：脾脏破裂、肺部出血死亡。

四、事故原因分析、定性与安全生产措施落实情况

（一）事故原因

调查组经过调查取证和对各类证据材料的分析论证，对事发原因作出如下认定：

1、直接原因

死者张火宝为图方便，私自使用携带式控制开关操控设备载物平台并搭乘载物平台上行9楼拉作业工具，升降机在上升过程中未能在预定楼层9楼停止运行，升降机继续往10楼上升，张火宝慌忙从升降机平台往9楼跳，在跳跃的过程中头部撞到10楼平台的水泥板后坠落到升降机架体内是造成这次事故的直接原因。

2、间接原因

（1）现场设备存在较多的安全隐患，未能按照相关行业标准进行设计和设置安全保护装置，对安全隐患进行消除。

（2）施工现场管理混乱，包工头赵广福未能依照规范进行管理，未对操作人员进行安全培训和教育，允许人员乘坐等。

（3）张火宝不熟悉操作规程，未经安全教育培训，在雨天私自操作升降机，且人进入升降机平台，与载物平台一起上升，在设备失控后，盲目自救，酿成事故的发生。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，虎门镇“8.19”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

（三）安全生产措施落实情况

张火宝未进行安全生产教育和培训，不具备必要的安全生产知识，熟悉升降机的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身安全生产方面的权利和义务。

赵广福未组织制定相应的安全生产规章制度和操作规程；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未在升降机设备上设置明显的安全警示标志；未按国家标准或者行业标准安装、使用升降机；未对升降机进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转；未维护、保养、检测升降机记录；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

五、事故责任认定和处理建议

（一）责任认定

赵广福作为房屋建筑施工包工头，是升降机安装使用的权属者。赵广福未组织制定相应的安全生产规章制度和操作规程；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未在升降机设备上设置明显的安全警示标志；未按国家标准或者行业标准安装、使用升降机；未对升降机进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转；未维护、保养、检测升降机记录；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，在事故认定上，赵广福负有责任。

张火宝未进行安全生产教育和培训，不具备必要的安全生产知识，熟悉升降机的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握安全操作技能，了解事故应急处理措施，违规搭乘升降机，由于对升降设备不了解，采取了不适当的自救措施，结果坠落。

在事故认定上，张火宝负有责任。

（二）处理建议

1、包工头赵广福作为升降机安装使用的权属者，未组织制定相应的安全生产规章制度和操作规程；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未在升降机设备上设置明显的安全警示标志；未按国家标准或者行业标准安装、使用升降机；未对升降机进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转；未维护、保养、检测升降机记录；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，导致事故发生，建议由安全生产监管部门对赵广福进行行政处罚。

2、何少锋、何少冰夫妇虽然取得《虎门镇民房建设备案表》（编号：06-17-025），批准建设高度为27米（九层加电梯间）、用地面积为124平方米、建设面积为1102平方米。但工程建筑实际占地面积为124平方米，混凝土框架结构，建至10层封顶（10层加电梯间），总建筑面积约为1444.5平方米，存在超出民房报备范围建设的违法行为，建议由城市管理综合局对其进行处理。

3、鉴于张火宝在事故中死亡，不再追究其责任。

4、事故涉及的其他民事法律责任，建议通过其他法律途径解决。

六、事故防范和整改措施

1、行业主管部门要吸取事故教训，部署推进安全生产整改落实工作，深入推进建筑施工安全专项治理行动，加强施工现场机械设备安全管理，强化实际操作和现场安全培训，加强作业人员现场管理，对工人应进行经常性的安全教育，遵守操作规程，严禁违规冒险操作，提高建筑工人安全生产防范意识，强化警示教育。

2、包工头赵广福要对建筑工地提升机设定专人管理，提升机应经彻底检修，保证设备性能很好，配备相应的安全防护措施。对工地的电气设备、提升机、脚手架、楼梯口、各防护栏杆全面检查、整理、加固。配备提升机操作人员，现场管理人员既要管生产也要管安全，发现有工人违章操作要及时制止。

3、房东何少锋要加强施工现场安全管理，特别是督促工人正确佩戴劳动防护用品。对于没佩戴好劳动防护用品的工人，应禁止其进入建筑工地；要加强岗位和设备、设施及其运行的安全检查，发现隐患应当停止操作并采取有效措施解决，坚决防范违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的行为。