塘厦镇“12.2”吊车吊臂脱落事故调查报告

2016年12月2日14时30分，位于塘厦镇大坪村水坑龙路2号东莞市赛欧光电科技有限公司（以下简称：赛欧公司）发生一起起重伤害事故，致一人死亡。为查清事故原因，举一反三，吸取事故教训，严肃追究事故责任，经市人民政府批准，成立了东莞市塘厦镇“12·2”吊车吊臂脱落事故调查组。

事故调查组通过现场勘察、调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位、人员基本情况

1、东莞市赛欧光电科技有限公司成立于2009年12月1日，法定代表人焦丽如，经营地址：东莞市塘厦镇大坪村水坑龙路2号，注册资本：人民币贰佰万元，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91441900697148178W，经营范围：产销：节能光电灯具制品、模具、五金配件、电子产品；光电产品的技术开发与销售；货物及技术进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准的方可开展经营活动。）

2、黄勇炼，吊装车辆个体户，未办理工商营业执照。身份证号码：441624198007141432，住址：广东省河源市和平县上陵镇下陵村委会，经营地址：东莞市黄江镇龙见田村二街1号。

3、张连忠，货车司机兼起重吊臂操作员，身份证号码：420682198607194035，住址：湖北省老河口市赞阳办事处杨寨村9组52号。

（二）事故车辆基本情况

事故车辆所有人：黄勇炼，号牌号码：粤PX2605，车辆类型：重型普通货车，使用性质：货运，品牌型号：东风牌DFZ5258JSQSZ4D，车辆识别代号：LGAX4C446GC002312，发动机号码：A2212G30042，注册日期：2016年7月11日，发证日期：2016年7月14日，档案编号：441600175557，核定载人数：3人，总质量：24900kg，整备质量：15150kg，核定载质量：9555kg，外廓尺寸：11900×2500×3800mm，条形码：＊4450030445055＊，强制报废期止：2031年7月11日，检验情况：有效期至2017年7月。

（三）事故伤亡情况及直接经济损失

1、人员伤亡情况

东莞市塘厦镇“12·2”一般起重伤害（吊车吊臂脱落）事故造成1人死亡：张连忠（死者）货车司机兼起重吊臂操作员，性别：男，汉族，身份证号码：420682198607194035，1986年7月19日出生，住址：湖北省老河口市赞阳办事处杨寨村9组52号。

2、直接经济损失

据估算，该起事故直接经济损失约人民币80万元。

二、事故发生经过和救援、善后情况

（一）事故发生经过

东莞市赛欧光电科技有限公司由于搬运机械需要，2016年11月28日通过外联专员联系了吊车所有者黄勇炼，通过电话口头协商了吊车工作内容及费用，主要内容为搬运位于二楼车间的三台数控旋压机，搬运费共计1200元。当天下午约14时，张连忠驾驶一辆车牌为粤PX2605的吊装货车并搭载着林鹏毅、肖丹（均为张连忠同事）到赛欧公司，林鹏毅三人到二楼查看需要搬迁的3台旋压机。看完设备后张连忠提出因二楼的门口太矮需要在吊臂上加装一条副臂和手拉叉车配合才能把旋压机吊到一楼。随后三人进行了分工，肖丹负责车上拿手拉叉车和撬棒等工具，林鹏毅负责车的左侧工具箱拿吊绳，张连忠负责在吊臂上加装一条副臂。张连忠站在货车车厢右后侧加装好副臂后，副臂忽然从主臂上滑落砸到站在货车车厢右后侧张连忠的头部，导致张连忠头部受伤倒地。

（二）应急救援情况

事故发生后，赛欧公司员工立即拨打120急救中心电话并向110报警。120救护车赶到现场并实施抢救后，宣布抢救无效死亡。塘厦公安派出所、塘厦安全监管分局接报后及时向市安全监管局报告事故情况。并迅速安排相关领导及执法人员赶赴事故现场，有序地开展事故应急救援工作。各部门在控制事故现场，排查事故隐患，防止事故扩大的同时，妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查现场勘查奠定基础。

此次救援及时，未造成二次事故，经评估，此次应急救援得当。

（三）事故善后处理

事故发生后，塘厦镇政府高度重视事故善后处理工作，赛欧公司主动与死者张连忠的家属联系，做好相关善后处理工作，做好与家属的赔偿协商。目前该事故善后及赔偿工作已完成。

三、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量调查询问取证工作，对事故现场进行详细的内外围反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。

（一）事故直接原因

操作人员未严格按照操作流程作业为该起事故的直接原因。张连忠作为汽车式起重机操作从业人员，已通过相关的技能学习、培训及考核获得从业资格证，持有由中国建设教育协会建设机械职业教育专业委员会颁发的建设机械施工作业操作证，操作项目：汽车式起重机操作，操作证编号：1472015246181，使用期限：2015年4月17日至2021年4月16日。作为一名操作员，张连忠应具备必要的安全操作知识，了解手动伸缩臂的安装、拉出、移除的操作步骤及存在的安全风险。以下两处违规操作是导致该起事故发生的直接原因：一是手动伸缩臂插销及固定螺母取出后，液压伸缩臂及手动伸缩臂在悬空状态下，使手动伸缩臂存在滑落的安全隐患；二是使用手动伸缩臂时，作业人员（张连忠）未远离手动伸缩臂的运动轨迹范围。

（二）事故间接原因

操作人员的安全作业意识淡薄、作业车辆所有人疏于管理，忽视安全生产教育为事故的间接原因。黄勇炼作为吊装业务的生产经营单位，同时也是粤PX2605号车所有人及相关作业人员的雇主，没有落实安全生产主体责任，没有制定相关安全管理制度，也没有组织相关工作人员进行安全教育培训，在日常作业中没有对操作人员进行安全教育、技术技能培训及监督管理，导致操作人员的安全意识淡薄、安全措施不到位，作业操作不规范，是导致该起事故发生的间接原因。

（三）相关单位、人员履职情况

1、张连忠相关证照齐全。经查询《公安交通管理综合应用平台》证实，张连忠持有准驾为B2的《中华人民共和国机动车驾驶证》，驾驶证号为：420682198607194035，档案编号为：420600677024，有效期始于2012年11月1日，止于2018年11月1日，驾驶证状态正常。

经查询《中国建设机械职业教育网》证实，张连忠持有操作项目为汽车式起重操作的《建设机械施工作业操作证》，操作证号为：1472015246181，有效期始于2015年4月17日，止于2021年4月16日。

经查询《北京市交通委员会运输管理局网》证实，张连忠持有准驾为B2的《经营性道路货物运输驾驶员从业资格证》，证号为420682198607194035，有效期始于2015年8月25日，止于2021年8月24日。

2、汽车式起重机不属于特种设备。根据2014年11月3日国家质检总局关于修订《特种设备目录》的公告（2014年第114号），不再将汽车式起重机（俗称“汽车吊”）收录，意味着汽车吊不再作为特种设备管理。

3、事故车辆证照、保险齐全。该事故车辆车牌号为粤PX2605号，系东风牌重型普通货车，具有机动车行驶证，行驶证核发机关为广东省河源市公安局交通警察支队，车辆登记所有人为黄勇炼（男，36岁，户籍地址：广东省和平县上陵镇下陵村委会过陂队16号，身份证号：441624198007141432），车辆登记日期为：2016年07月11日，发证日期：2016年07月14日，车辆检验有效期至2017年7月。该车在中国大地财产保险股份有限公司东莞中心支公司购买了机动车交通事故责任强制险，保险单号为：PDDG201644011706000182，保险期自2016年7月9日零时至2017年7月8日二十四时。

4、事故车辆依法办理过户等手续。粤PX2605号车具有河源市和平县交通运输局核发的《中华人民共和国道路运输证》，道路运输证号为：粤交运管河字002745405号，发证日期：2016年07月13日，审验有效期至2017年5月31日（见附件8）。根据车管所、交通运输局原始登记资料显示：粤PX2605号车出厂时是没有吊臂装置的，该车吊臂装置是黄勇炼在东莞市虎门镇永正汽车销售有限公司购买粤PX2605号车后，再由该公司工作人员把其旧车（黄标车粤PY0757号车）上的吊臂拆下来装在该车上后再到河源市车管所办理入户手续。

综上所述，经事故调查组调查，张连忠所持证照发证单位及事故车辆相关证照发证单位均无发现违法违规发证情况。

（四）事故性质

事故调查组经调查认定，东莞市塘厦镇“12·2”吊车吊臂脱落事故是一起由于操作员违章作业，安全生产管理和培训教育不到位，安全生产主体责任不落实而引发的一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告及调查处理条例》（国务院令493号）等法律法规有关规定，建议对塘厦镇“12·2”吊车吊臂脱落事故有关责任人及责任单位做出如下处理：

（一）事故责任认定

1、张连忠，未严格按照操作流程作业，安全作业意识淡薄导致事故发生，对事故负有责任。

2、黄勇炼，本次事故车辆所有者，未落实安全生产主体责任，未制定相关安全管理制度、组织相关工作人员进行安全教育培训等，对事故的发生负有责任。

3、东莞市赛欧光电科技有限公司由于搬运机械需要，2016年11月28日通过外联专员联系了吊车所有者黄勇炼，通过电话口头协商了吊车工作内容及费用。12月2日下午两点左右，吊车进入东莞市赛欧光电科技有限公司。东莞市赛欧光电科技有限公司副厂长陈福祯在未来得及跟吊车有关人员签订劳动合同及安全协议，也未来得及查验吊车所有者是否具备相应资质情况下，吊车在调试过程中就发生了事故，事故发生前，吊车尚未正式开始进行相关口头协议的工作内容。东莞市赛欧光电科技有限公司对事故发生不负责任。

（二）对相关责任人的处理建议

1、张连忠，本次事故死者，对事故负有直接责任，鉴于其已死亡，建议不再追究其责任。

2、黄勇炼，未落实安全生产主体责任，没有制定相关安全管理制度，也没有组织相关工作人员进行安全教育培训，在日常作业中没有对操作人员进行安全教育，按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由安全监管部门对黄勇炼进行行政处罚。

（三）其他建议

1、东莞市赛欧光电科技有限公司在此次事故中虽不负相关责任，但该公司安全管理混乱，主要负责任人对安全生产不够重视，安全生产主体责任未真正得到落实，建议由安全监管部门组织对该公司的全面检查，对发现的隐患，责令限期整改，逾期未整改的予以行政处罚。

2、塘厦镇“12·2”吊车吊臂脱落事故是该镇在短短三天内发生的第二起生产安全事故（含11月30日发生的一起坍塌事故），距江西丰城发电厂“11.24”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故发生不到十天时间，在市安委办印发《关于塘厦镇发生一起建设工程坍塌事故警示通报》（东安办〔2016〕208号）后就发生了该起事故，性质恶劣，造成较坏社会影响。塘厦镇安委办未能认真履行工作职责，采取有效措施及时、认真落实国家、省、市及市安委办有关工作部署。

建议塘厦镇政府深刻吸取事故教训，加强生产安全事故隐患排查整改力度，举一反三，防止类似事故发生。

建议塘厦镇政府对镇安委办进行通报批评，同时，建议由塘厦镇监察室对塘厦镇安委办主任王玉宝诫勉谈话。

建议责令塘厦镇大坪村村委向塘厦镇政府作出书面整改报告，全面反思事故教训，落实事故防范及整改措施。

五、事故防范和整改措施

此次事故暴露出我市部分企业安全生产主体责任仍然不落实，企业安全生产管理存在漏洞，从业人员安全教育和培训不到位，从业人员违章作业的现象时有发生。

（一）强化企业安全生产管理。进一步落实安全生产主体责任，完善企业内部安全培训制度，严格执行“三级”安全培训教育，未经安全培训考核合格的从业人员不得上岗作业。

（二）落实安全生产责任制。要加强安全生产责任制的落实，完善各作业岗位安全操作规程，定期组织员工开展安全生产培训教育，确保特种作业人员必须取得相应资格证书后方能上岗作业，对生产经营活动过程中存在各种违章操作行为，要及时制止并督促改正。

（三）完善劳动防护用品的日常管理。要根据作业现场的安全生产实际，为从业人员配备符合国家标准或者行业要求的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴和使用。

（四）强化安全生产专项整治力度。各镇街要认真履行属地监管职责，加强对基层安全监管，发挥基层作用，加强对辖区内生产经营单位巡查、检查力度，进一步消除生产安全事故隐患，防止类似事故发生。