谢岗镇“10.21”一般高处坠落事故调查报告

2017年10月21日上午8时25分许，位于东莞市谢岗镇黎村的东莞亚飞电器有限公司（以下简称“亚飞公司”）注塑车间屋顶一名工人在更换屋顶水槽时坠地，导致受伤，送医院抢救无效身亡。

为进一步查明事故原因，明确事故责任，吸取事故教训，做好事故善后工作，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）等有关法律法规规定，市政府成立了由谢岗镇人民政府、镇纪检监察办、镇安监分局、镇商务办、镇公安分局、镇消防大队、镇规划建设办、镇城管分局、镇人力资源分局、镇社保分局、镇司法分局、镇总工会等部门有关同志组成的事故调查组，同时邀请东莞市第三市区人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）修缮项目基本情况

亚飞公司位于东莞市谢岗镇黎村村，本次修缮注塑车间一栋，原料仓库一栋，成品仓库一栋，均为一层钢结构。三栋建筑于2005年12月1日开工建设，2006年3月31日竣工，经过多年使用后，屋顶水槽漏水，亚飞公司决定对其进行修缮，于2017年10月由其房东“东莞圣富电线电缆有限公司”与“东莞市谢岗金材洋建材经营部”签订《维修工程施工承包合同》，其主要内容和数量为：原料仓库和注塑车间屋顶铺设彩瓦及更换水槽各120米；成品仓库更换水槽140米，更换水槽边缘彩瓦280平方米，修缮总造价人民币壹拾玖万伍仟元整（小写：￥195,000元）。“东莞市谢岗金材洋建材经营部”负责人联系了孟涛负责上述维修项目（双方没有签订书面协议，维修材料由“东莞市谢岗金材洋建材经营部”提供）。修缮工作于2017年10月10日开工，期间因下雨停工几天，事发前已完成原料仓库和成品仓库修缮工作，发生事故的是注塑车间。

（二）事故相关单位情况

1、东莞亚飞电器有限公司，住所和办公地址为东莞市谢岗镇黎村村，法定代表人陈文捷，成立日期1998年11月2日，公司生产和销售灯头、电线、插座、电源线、开关、灯饰及其配件（涉限涉证及涉国家宏观调控行业除外，涉及国家专项规定的按有关规定办理）；从事灯头、灯饰及配件的批发及进出口业务（不含国营贸易管理商品，涉及配额许可证管理、专项规定管理的商品按有关规定办理）；设立研发机构，研究和开发灯头、灯饰及其配件。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

签订修缮合同单位名称为东莞圣富电线电缆有限公司（以下简称“圣富公司”），实际委托修缮的单位为亚飞公司，其原因是厂房实际拥有人是圣富公司，亚飞公司承租圣富公司厂房进行生产经营活动，修缮费用全部由亚飞公司承担。

2、东莞市谢岗金材洋建材经营部（以下简称“金材洋经营部”），个体户，经营场所：东莞市谢岗镇岗村红旗村小组32号一楼，经营者：余狄叶，注册日期:2016年7月26日，经营范围：销售建筑材料（不含危险化学品）、钢材、五金配件；提供焊接服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）负责人为黄振然。

3、孟涛，男，身份证号码：，户籍地址安徽省阜南县洪河桥镇夸刘村姜台14号。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

事故发生在2017年10月21日上午8点25分左右，当时孟涛及其他3名工人在亚飞公司注塑车间钢结构屋顶进行维修作业。其中一名修缮工人单德刚（湖南省汩罗市人，身份证号码：）不慎踩踏到PVC采光板，采光板破裂而直接坠落到车间地面受伤。亚飞公司注塑部员工吴华伦正在车间开机，突然听到“砰”的一声，就朝响声方向看去，看到距离开机位置处约20米有一男子掉在地上。当时坠落者单德刚仍清醒，可进行语言交流。亚飞公司协理洪礼承接到车间主管电话，报告有一名修缮工人从屋顶坠落，洪礼承立即从办公室赶到事故现场，指挥现场其他人安抚伤者，跟伤者讲话，并拨打120急救电话。市人民医院谢岗院区救护车大概8点50分到达事发现场，救护人员立即将伤者送往医院进行抢救，但经抢救无效死亡。

（二）应急救援和善后处置情况

10月21日上午8时50分，东莞市人民医院谢岗分院派出医护人员到达现场对伤者进行抢救，伤者经抢救无效后死亡。10时12分左右，东莞市公安局谢岗分局黎村派出所接110转报，派员到现场开展事故应急救援处置工作。接到事故报告以后，谢岗镇镇委、镇政府高度重视，主要领导和住建、安全监管、城管等有关部门负责人立即赶赴现场，组织开展事故救援和善后处置工作，并于当天下午召开事故现场会，让与会人员亲临现场、深刻反思，增强做好下步安全生产工作的决心。同时认真分析当前安全生产形势，对下步全镇的安全生产工作进行再研究、再部署。2017年10月23日，死者家属与事故相关方达成赔偿协议。目前，善后处置工作已经全部结束，社会秩序平稳。经评估，本次事故应急处置及时、有效。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故共造成1人死亡，死者情况如下：

单德刚，男，汉族，1969年8月21日出生，身份证号码： ，身份证地址：湖南省汩罗市屈原管理区虎形山居委会营田居民区。

（二）直接经济损失

本次事故造成的直接经济损失约为108万元人民币。

四、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组经现场勘验、调查询问、并走访有关单位和人员，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性质。

（一）事故直接原因

修缮工人单德刚在无安全防护措施的情况下进行高空作业，不慎踩踏到PVC采光板，采光板破裂而高处坠落到车间地面受伤，这是事故发生的直接原因。死者修缮作业屋顶距离地面8米，死者身上没有佩戴安全帽和安全带，没有任何安全防护措施。根据《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）2.1.1条款“坠落高度基本面2m或者2m以上有可能坠落的高处进行的作业为高处作业。”其行为严重违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）3.0.5条款“高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具，并应经专人检查。”的规定，也违反了《坠落防护装备安全使用规范》（GB/T23468-2009）5.2.22条款“安全带应栓挂于牢固的构件或物体上，应防止挂点摆动或碰撞”的规定。

（二）事故间接原因

金材洋经营部承揽的工程由没有经过专门培训并取得高处作业证的单德刚进行高处作业；安全管理混乱，未针对本修缮工作编制专项施工方案；高处作业施工前，未为作业人员配备安全帽、安全带等劳动防护用品；未对修缮作业人员进行安全技术交底和安全教育培训；未就屋顶铺设彩瓦和更换水槽制定操作规程。

（三）相关部门、单位履职情况

1、谢岗镇安委办。2017年10月19日，谢岗镇安委办组织镇安监分局、规划建设办、城管分局、商务办及各村（社区）安全办相关负责人、信息员召开了谢岗镇“防高处坠落、防触电、防物体打击”专项会议，会议传达了市三防工作会议精神，提出从即日起至年底，全镇范围内开展为期3个月的“三防”专项行动，要求有关部门全面开展依法落实职责。同时，制定了《谢岗镇关于开展“防高处坠落、防触电、防物体打击”专项行动工作方案》，成立了以镇委副书记苏东为组长的专项行动工作领导小组，从即日起至年底，分部署排查、整治执法和督查巩固三个阶段全面开展“三防”专项行动。调查中，未发现谢岗镇安委办有履职不到位的情况。

2、谢岗镇规划建设办。谢岗镇规划建设办内设工程安全监督组，制定了《谢岗镇2017年建设工程施工安全监督工作计划》，定期组织召开在建建筑安全生产会议，部署开展安全检查工作，并积极开展各参建单位安全生产监管工作，同时建立了《东莞市建设安全生产、文明施工不良行为扣分通知书台账》。在“10·21”一般高处坠落事故中，由于事故工程主要内容为“屋顶铺设彩瓦及更换水槽”，属于修缮工程，不涉及建筑物主体或承重结构变动，不属于建筑法调整的范围。根据建筑法及释义，该工程不需办理施工许可手续，并经核查，该工程未办理施工许可手续。调查中，未发现谢岗镇规划建设办有履职不到位的情况。

3、谢岗镇城管分局。谢岗镇城管分局成立了安全领导小组，细化安全生产工作任务，制定年度安全生产工作计划，每季度召开安全生产工作会议，加强对涉及其职责范围内燃气、户外广告、道路桥梁、垃圾填埋场、在建违法建筑等的安全隐患排查和督导工作。为深刻吸取“8.31”户外广告倒塌事故的教训，开展了户外广告安全隐患大排查专项行动，向各村（社区）下发了《关于开展户外广告牌和在建违法建设安全隐患排查的通知》，通知要求各村（社区）按照属地原则加大在建违法建筑、户外广告的排查和整改力度，彻底消除安全隐患。调查中，未发现谢岗镇城管分局有履职不到位的情况。

4、谢岗镇安监分局。谢岗镇安监分局内设3个执法业务股室，按照《东莞市安全生产监督管理局谢岗分局2017年度安全生产监督检查计划》执行本单位年度执法任务。为贯彻落实10月11日全市召开“防高处坠落、防触电、防物体打击”（以下简称“三防”）生产安全事故专题会议精神，该分局结合实际，制定了《谢岗安监分局关于印发工贸行业“防高处坠落、防触电、防物体打击”专项行动工作方案的通知》，通知要求各村（社区）认真制定措施，全面开展工贸行业“三防”专项行动。调查中，未发现谢岗镇安监分局有履职不到位的情况。

5、金材洋经营部。金材洋经营部客观存在安全监督检查不到位、安全防范措施不到位、现场安全管理缺失、未进行安全教育培训、未制定操作规程、未为作业人员配备安全帽等劳动防护用品等行为。调查中，发现金材洋经营部有安全生产主体责任落实不到位的情况。

（四）事故性质

事故调查组经调查认定，谢岗镇“10·21”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）、《中国共产党纪律处分条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《关于印发〈东莞市安全生产工作职责〉的通知》（东委办发〔2014〕15号）等有关规定，建议对谢岗镇“10·21”一般高处坠落事故有关责任人员和责任单位做出如下处理：

（一）不再追究责任人员

单德刚从事施工高处作业未佩戴安全帽、安全带等，没有任何安全防护措施，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）等规定，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚单位和人员

金材洋经营部未对从业人员进行安全生产教育和培训；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品等，对事故负有责任，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，建议安全生产监督管理部门予以行政处罚。

六、事故防范措施及建议

（一）各负有安全监管职责的有关部门要以此为戒，切实加强安全生产工作的领导，强化“红线”意识，筑牢“底线”思维，严格按照“党政同责，一岗双责，齐抓共管，失职追责”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产必须管安全”的总体要求，落实安全责任和防范措施，有效防范各类事故、坚决遏制重特大事故发生；要进一步加强执法检查，对存在问题的企业要责令立即整改，逾期不整改的，依法严肃处罚，决不姑息。

（二）各生产经营单位要针对本次高处坠落事故，举一反三，广泛宣传教育，切实加强事故隐患排查治理，严格执行特种作业人员持证上岗制度，深入开展反“三违”专项行动，坚决杜绝违章冒险作业。

（三）事故单位要严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理机构，完善各项安全生产管理规章制度并严格落实。要加强对作业人员的安全教育和技术培训，增强作业人员的安全意识，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。