大冶有色金属有限责任公司铜山口铜矿“3.11”较大高处坠落事故

2015年3月11日21时30分，位于黄石大冶市的大冶有色金属有限责任公司（以下简称大冶有色）铜山口铜矿井下-160m中段北沿523采场溜矿井-127m井口发生一起高处坠落事故，事故造成4人死亡，1人受伤，直接经济损失397.6万元。

接到事故报告后，黄石市市委、市政府高度重视，迅速启动应急预案，组织事故施救。黄石市政府，省安监局有关领导带领相关部门第一时间赶赴事故现场，指导事故救援、善后和调查处理工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）的规定，黄石市人民政府成立了大冶有色铜山口铜矿“3.11”较大高处坠落事故调查组,调查组由市安监局牵头，市公安局、市监察局、市总工会等单位参加，并邀请黄石市检察院派员参加事故调查工作。涉及事故单位的有关问题，其管辖地河北省邯郸市安全生产委员会也派员参与了事故调查工作。

事故调查组遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，于2015年3月12日开展事故调查。通过勘验事故现场、调查有关单位、查阅相关资料并询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故情况

2015年3月11日21时30分,大冶有色铜山口铜矿井下-160m中段北沿523采场溜矿井-127m井内发生一起事故，造成4人死亡，1人受伤。4名死者为:

1、杜勇庆，男，35岁，河南省安阳市龙安区马投涧乡老河沟村南大街人，邯郸金泰铜山口铜矿项目部安装班班长；

2、陈艳清，男，28岁，河南省安阳市龙安区马投涧乡陈贺驼村西场片人，邯郸金泰铜山口铜矿项目部安装班安装工；

3、马风波，男，38岁，邯郸市涉县偏店乡偏店村12组人，邯郸金泰铜山口铜矿项目部安装班安装工；

4、陈林江，男，49岁，邯郸市大名县红庙乡闫庙村8组人，邯郸金泰铜山口铜矿项目部安装班安装工；

另外，伤者为池志红,男，40岁，邯郸市复兴区三片工人村人，邯郸金泰铜山口铜矿项目部安装班安装工。

（二）事故单位情况

事故单位为邯郸市金泰建筑安装有限公司（以下简称邯郸金泰）。该公司法定代表人、总经理安振茂，2011年10月19日取得邯郸市工商行政管理局核发的《企业法人营业执照》，注册号为130400000006053，公司住所在邯郸市丛台区沁河北路24号，营业期限为2002年10月10日至2017年10月9日。主要经营范围为房屋建筑工程施工总承包三级、钢结构工程专业承包三级、机电设备安装。2015年1月12日取得河北省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》，许可证编号为（冀）JZ安许证字［2009］003827-1/2，许可范围为建筑施工，有效期至2018年1月12日截止。该公司持有邯郸市建设局核发的房屋建筑工程施工总承包叁级资质证书，承包范围为房屋建筑工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、机电设备安装专业承包叁级。2015年3月1日，该公司总经理安振茂签发《项目经理委任书》，委任段鹏飞为大冶有色铜山口铜矿深部开采-100m至-160m中段开拓工程项目部（以下简称邯郸金泰铜山口铜矿项目部）负责人。

（三）事故相关单位情况

1、中国华冶科工集团有限公司及所属单位情况

中国华冶科工集团有限公司（以下简称中国华冶）：属中国冶金科工集团公司全资子公司，2014年4月22日取得北京市工商行政管理局核发的《企业法人营业执照》，注册号为130400100001072，住所在北京市北京经济技术开发区康定街1号1幢B2座，营业期限为2008年09月18日至长期, 法定代表人周志军 ,主要经营范围为铅锌原矿开采；施工总承包、专业承包、劳务分包；工程勘察设计等。2014年6月12日取得北京市安监局核发的《安全生产许可证》，许可证编号为（京）FM安许证字［2014］023号，许可范围为全国非金属矿山采掘施工作业，有效期至2017年6月13日。2014年10月14日取得中华人民共和国住房和城乡建设部核发的《建筑业企业资质证书》，证书编号为D111025689，资质等级为矿山工程施工总承包特级，有效期至2019年10月14日。该公司持有中华人民共和国住房和城乡建设部核发的工程设计资质证书，资质等级为冶金行业（金属冶炼工程、冶金矿山工程）专业甲级。

中国华冶湖北分公司：属中国华冶的分公司，负责中南区域业务，以矿山建设为主业。2014年6月23日取得鄂州市工商行政管理局核发的《企业法人营业执照》，注册号为420700000061238，住所在鄂州市泽林镇泽林街，营业期限为长期, 公司为有限责任公司分公司，负责人郭建清。该分公司依法在鄂州市登记注册，具有在中国华冶经营范围内自主经营的权利，可以自主签订工程专业分包合同。2015年3月3日，中国华冶聘任刘国伟为湖北分公司经理；2014年8月12日，中国华冶湖北分公司聘任吴键为铜山口铜矿项目部（以下简称中国华冶铜山口铜矿项目部）经理。

2、大冶有色金属有限责任公司及所属单位情况

大冶有色金属有限责任公司（以下简称大冶有色）：属大冶有色金属集团控股有限公司全资子公司，法定代表人张麟 ,总经理翟保金。2014年6月5日取得湖北省工商行政管理局核发的《企业营业执照》，注册号为420200010010183，住所在黄石市下陆区下陆大道115号，营业期限为2005年3月31日至2031年9月20日, 公司类型：有限责任公司（台港澳与境外合资），主要经营范围为铜矿、铁矿、硫矿等矿产品的采选、有色金属产品的冶炼、压延加工、金银制品加工等。

大冶有色铜山口铜矿：属大冶有色二级单位，也是大冶有色在该矿深部开采基建工程的建设单位，代表大冶有色履行相关管理职责，矿长夏继平。2014年11月5日取得黄石市工商行政管理局核发的《营业执照》,注册号为420281000011603，住所在湖北省大冶市陈贵镇铜山口。营业期限为注册之日起至2031年9月20日。经营范围为铜矿露天及地下开采；铜矿、铁矿、钼矿选矿；矿山机械配件加工、修理及零售等。2014年9月25日取得湖北省安全生产监督管理局核发的《安全生产许可证》，许可证编号为（鄂）FM安许证字［2014］020550号，许可范围为铜矿露天开采，有效期至2017年9月24日。

（四）大冶有色铜山口铜矿深部开采工程承包、分包情况

2014年12月4日，大冶有色作为发包人，与承包人中国华冶签订《大冶有色金属有限责任公司铜山口铜矿深部开采—-100m、-160m中段开拓工程施工合同书》，将铜山口铜矿深部开采-100m、-160m中段开拓工程承包给中国华冶；2015年1月29日大冶有色铜山口铜矿与中国华冶签订了《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》。

2014年12月10日，中国华冶作为发包人，与邯郸金泰签订《施工协议》（矿山专业）和《安全协议书》，将其承包工程中的大冶有色铜山口铜矿-100m北沿变电所安装、-100m北沿充填管路安装、-160m北沿采区风水管路安装、-160m北沿动力、照明电缆安装、-160m中段铺轨架线等工程分包给邯郸金泰。

经调查，双方签订《施工协议》符合国家有关法律规定。

(五)井下安全防护平台设计、建设、拆除情况

2014年12月上旬，中国华冶铜山口铜矿项目部编制《大冶有色金属有限责任公司铜山口铜矿-160m中段开拓工程斗井安装安全专项方案》，该《方案》由项目部技术员杨勇编制，副总工程师付政强审核，总工程师叶超批准，并报经铜山口铜矿安环部主任赵茂辅、基建办主任柯美发、坑采车间副主任陈明签字同意后实施。斗井安装是《大冶有色金属有限责任公司铜山口铜矿深部开采—-100m、-160m中段开拓工程施工合同书》中的部分工程。为保证安全顺利完成斗井安装，安装前需在斗井-142M和-127M水平搭设安全防护平台，对井口进行临时封闭，以确保在斗井下部作业人员、机具的安全。

《斗井安装安全专项方案》对安全防护平台建设进行了专项设计，按照设计要求，安全防护平台采用四根11#矿用工字钢作主梁，梁头放置在斗井两端，梁头位置渣石清理干净找平，然后在工字钢梁上铺设竹条板将斗井封闭，采用8#铁丝将竹条板与工字钢梁绑扎，固定牢靠。斗井安装完工后，最后对安全防护平台进行拆除。

中国华冶铜山口铜矿项目部安排邯郸金泰铜山口铜矿项目部，要求其按照《斗井安装安全专项方案》中的相关规定与设计要求进行施工。2015年元月25日、26日，按照中国华冶铜山口铜矿项目部分管副经理占大清的要求，邯郸金泰铜山口铜矿项目部安装队队长闫泽川安排安装班长杜勇庆带领闫庆涛、蒋利强、梁国勇、冯文彬等四名作业人员，对523溜矿井-127m、-142m井口安全防护平台进行建设施工。安全防护平台搭设施工前, 闫泽川组织杜勇庆等现场作业人员，按照《斗井安装安全专项方案》进行了有关安全防护平台搭设方法、步骤、质量等要求，进行了工作布置。安全防护平台搭设施工时，占大清安排项目部队长(带班班长)李喜全、黄成维到现场负责安全监督管理。安全防护平台搭设完毕后，占大清到现场查看，认为安全防护平台“做的可以”，但没有进行认真的质量检查。随后项目部副总工程师付政强和质量员项洪岩去验收安全防护平台搭设质量，付政强、项洪岩两人均只站在安全防护平台外围井沿联络道处查看，只看了平台表面，未对搭建时是否按照《斗井安装安全专项方案》规定采用4根工字钢梁，工字钢梁搭设方式、形态是否稳固等问题进行认真的检查确认，就认可了平台搭建的质量，使得平台搭建工作蒙混过关。

事故发生后，调查组现场勘查发现，安全防护平台搭建时，没有按照设计要求施工，只用了两根11＃矿用工字钢作为托梁，分左、右纵向平行搭设。其中，左侧托梁的前端头搭设于对面垂直井壁上的一向外凸出点处，端头搭搁长度约100mm；右侧托梁的前端头搭设于前方垂直井壁稍有凸出的倾斜坡面处，基本没有有效的支撑，状态极不稳固。事故发生时该托梁前端头沿井壁自上而下滑脱，井壁上可见明显的向下滑脱擦痕。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2015年3月初,中国华冶铜山口铜矿项目部编制了北沿-160m523采场斗井防护平台拆除《施工安全技术交底》，由该项目部技术员杨勇作为交底人、安全员曹晓杰作为监交人，于3月10日组织邯郸金泰铜山口铜矿项目部安装施工人员杜勇庆、马风波、池志红、陈林江、陈艳清、陈偷群六人进行了安全技术交底。

2015年3月11日中午，中国华冶铜山口铜矿项目部分管安全生产的副经理占大清向邯郸金泰铜山口铜矿项目部安装班班长杜勇庆布置工作任务，安排安装班下午拆除523溜矿井-127m、-142m井口安全平台。13时，杜勇庆向邯郸金泰铜山口铜矿项目部安装队长闫泽川汇报。闫泽川同意杜勇庆所在班下午4点进行拆除施工，并强调了安全注意事项。当班安装班下井从事拆除作业的人员为班长杜勇庆、安装工陈艳清、马风波、池志红、陈林江、陈偷群共6人。在入井途中，杜勇庆强调要先检查作业点周边顶、帮是否有松动石头，敲帮问顶后再进行拆除施工。

杜勇庆等人入井后，先到-160m中段523采场二分层沿脉平巷处拆除溜矿井-142m井口安全防护平台，然后到三分层沿脉平巷拆除溜矿井-127m井口安全防护平台。到达-127m井口入口联络巷处后，杜勇庆等人先对井口外围联络巷处的巷道顶、帮进行检查，发现顶板岩石有明显裂缝，即指挥现场5人对该处顶板进行撬毛排险。由于井口联络巷堆积有以往爆落的岩碴，在第一轮排险时，有少量顶板橇落石块滚落于平台面铺设的竹跳板上。于是杜勇庆指挥作业人员将安全防护平台面上最内侧的第二块竹跳板移开，使安全防护平台面上形成一个长形缺口，将滚落至平台面上的部分石块从该缺口丢入井底，然后进行第二轮排险。在第二轮撬毛排险时，顶板撬落石块滚落至安全防护平台上面，其中一个大石块约300来公斤，滚落至安全防护平台面的竹跳板边缘处。第二轮顶板排险处理结束后，杜勇庆等6人全部到安全防护平台面上，其中3人将小石块从打开的缺口丢到井下，另3人合力将平台边缘的大石块向平台里侧的缺口处翻滚搬移，准备将该大石块推入井底。就在3人合力推移大石块时，安全防护平台的右端突然向下坍塌，安全防护平台竹跳板急剧倾斜，杜勇庆、马风波、池志红、陈林江、陈艳清等5人瞬间坠落井底，陈偷群侥幸爬上井沿。

事故发生的具体时间，当事人员记忆模糊，说不清楚。经综合分析认定，事故发生时间为2015年3月11日21时30分。

（二）应急救援情况

事故发生时陈偷群站于平台面上最左侧位置，平台面坍塌导致其向左侧井壁边帮方向摔倒。陈偷群奋力爬上井沿，赶紧向巡查至-127m分层沿脉平巷的占大清报告事故情况。占大清立即打电话向项目部经理吴健打电话报告情况，并组织人员赶往-142m井口施救。吴健接到事故报告报告后，也立即带领有关人员赶往井下组织施救工作。随后，铜山口铜矿矿山救护队员赶到，将杜勇庆、马风波、池志红、陈林江、陈艳清等5人先后抬出溜矿井，送往大冶市人民医院抢救。由于杜勇庆、马风波、陈林江、陈艳清等4人伤势过重，经抢救无效死亡。死亡原因为高处坠落伤，院外死亡。池志红因受伤住院治疗。

三、事故原因和性质认定

（一）直接原因

溜矿井井口安全防护平台没有按照设计要求施工，防护平台搭建不稳固，拆除防护平台作业人员违章冒险施工作业，多人同时在平台上搬移大石块，平台承受荷载较大，加上搬移大块石块作业时产生冲击性动压作用，导致溜矿井井口右侧支撑防护平台的一根工字钢托梁前端从井壁滑脱，造成防护平台失去支托急剧倾斜坍塌，作业人员未系挂安全带，违章操作，致使在安全防护平台面上作业人员5人坠落井底。

事故直接原因分析：

1、井口安全防护平台没有按照设计要求建设施工。发生事故的-160m中段北沿523采场溜矿井-127m溜矿井口安全防护平台，设计为四根11＃矿用工字钢托梁平行平面支设，而实际施工时只搭设了两根工字钢托梁。由于井口一侧井壁在掘进施工时未设井沿平台,在搭设该处井口安全防护平台时, 承重托梁一端没有稳固的搭搁支承点，也未开凿支撑孔槽，均搭搁于垂直井壁的凸点处。其中左侧托梁搭搁于井壁凸出支承点上，井壁凸出宽度约100mm，搭搁状态相对稳固；右侧托梁搭搁于垂直井壁处稍有凸出的斜突面处，搭搁状态极不稳固。

2、拆除井口安全防护平台作业人员没有系挂安全带，违章冒险施工作业。拆除-127m井口防护平台当班作业人员缺乏基本的安全防护意识，违反《大冶有色金属有限责任公司铜山口铜矿-160m中段开拓工程斗井安装安全专项方案》第三条第11款“拆除斗井护栏时，拆除人员必须系好安全带”，以及北沿-160m523采场斗井防护平台拆除《施工安全技术交底》第17条“拆除平台时，拆除人员必须将安全带、安全绳系到上部横梁或外部锚杆上”的规定，拆除施工过程中，6名作业人员都没有系挂安全带，违章冒险作业，以致在井口防护平台突然坍塌时，因没有个人安全保护措施而坠落井下。

（二）管理原因

1、邯郸金泰（铜山口铜矿项目部）：安全生产主体责任落实不到位,安全生产教育培训不扎实，针对性、有效性不强。现场作业人员安全意识薄弱，没有按照设计要求搭建平台，没有系挂安全带违章作业，缺乏基本的自我安全保护常识。现场生产安全管理不到位，对施工人员没有按设计要求搭建安全防护平台的问题，没有认真检查、及时发现、及时纠正。现场生产安全督促不力，对拆除防护平台的施工作业人员没有系挂安全带、违章作业的行为没有及时制止。

2、中国华冶湖北分公司铜山口铜矿项目部：安全教育培训和安全检查落实不到位；对外包施工队伍的安全管理不到位，以包代管；项目部领导层安全责任意识不强，隐患排查不及时，技术管理人员对安全防护平台施工质量验收把关不严。

3、中国华冶湖北分公司：主体责任落实不到位，安全检查不到位，安全教育培训不到位。对专业分包队伍安全生产条件审查不严，督促检查落实不到位。

4、中国华冶:安全生产管理责任落实不到位，安全督查不到位，对分公司安全管理人员安全教育培训不到位。

5、大冶有色铜山口铜矿：对外包建设工程项目安全生产监管不严，隐患排查不到位；安全技术交底针对性不强；对外包建设工程项目危险辨识和风险防范措施落实不力，没有严格督促外包建设工程项目作业人员按照安全措施、操作规程、技术规范的规定进行作业，外委作业细节安全监管缺失，没有采取有效措施杜绝不安全行为的发生。没有深刻汲取去年较大事故的教训，履行安全生产责任不力。

6、大冶有色：对矿山建设工程安全监管不到位，发包单位与承包单位的安全责任不够具体，签订的安全生产管理协议约束力不强；没有认真执行和落实《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》等规定；对所属矿山安全工作抓得不严、不实，安全监督管理机制、手段和方式不够健全；事故隐患排查不彻底，没有采取切实有效的防范措施。没有深刻汲取去年较大事故的教训，防范措施不力。

7、黄石市安监局：督促大冶有色铜山口铜矿落实安全生产责任不力，监督大冶有色铜山口铜矿落实事故隐患排查整改工作不细致。对大冶有色铜山口铜矿多次发生生产安全事故、外包工程连续两年发生较大事故的问题重视不够，监管对策针对性不强。督促企业汲取事故教训力度不大，督促企业整改的效果不明显。

（四）事故性质认定

经事故调查组调查分析,认定大冶有色铜山口铜矿“3.11”较大高处坠落事故是一起生产安全责任事故。