黑龙江工程学院“3.13”高处坠落事故调查报告

2018年3月13日15时15分，黑龙江工程学院组织工人维修楼面排水管过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失90万元。

事故发生后，相关部门执法人员立即赶赴事故现场开展工作。2018年3月15日，经市政府批准，并依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《黑龙江省生产安全事故调查处理办法》等有关法律法规，市安监局牵头成立了事故调查组正式开始调查工作。调查组同时有市监察委、市总工会、道外区政府、道外公安分局等相关部门派人参加。按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅有关资料和记录，现已查明事故发生时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议以及事故防范措施建议，现将情况报告如下：

一、事故发生单位概况

(一)学校概况

黑龙江工程学院位于哈尔滨市道外区东直路234号；单位类型：事业法人；统一社会信用代码：122300004140022331；法定代表人：张洪田；宗旨和业务范围：承担本专科层次普通高等学历教育工作，承担科学技术研究工作并为社会提供相关服务；经费来源：财政部分补助；开办资金：92731万元；举办单位：黑龙江省教育厅。

(二)事故发生区域及现场情况

事故发生地点为校园内工程文化博物馆(以下简称博物馆)，始建于1992年，并于2012年进行改造装修，现主要用于展览工程历史事件。建筑物为地上两层，建筑面积3148.8平方米，东侧设有二层室外楼梯及缓台，东侧楼顶有非承重外挑装饰屋檐。屋檐外观为封闭的规则矩形，总长度24.5米、宽度1.83米、高3.6米。装饰内衬龙骨为4cm×4cm镀锌方管，面板为铝塑装饰板，底面单块装饰板规格1.8m×0.9m。屋檐与二楼缓台垂高9米。

建筑物东侧屋檐有3块底面装饰板脱落,其中2块散落于室外缓台上，1块悬挂于屋檐边缘。装饰板缺失位置可见龙骨锈蚀严重，并有一处折断，其正下方是死者吴德义头向西、脚向东躺在缓台上。

二、事故经过和事故抢险救援情况

(一)事故经过

2018年3月13日8时，后勤管理处工程管理中心副主任吴德义组织吴富先、刘文武等7名工人开始对校园建筑物屋顶排水管进行巡检。14时，吴德义等人检查到博物馆东侧时，发现有一处外墙敷设的PVC排水管排水不畅。根据经验判断，排水不畅原因是位于装饰屋檐内的排水管顶部弯头结冰堵塞。吴富先、刘文武、吴德义三人顺着外墙防火梯爬到楼顶。吴富先在屋檐缺口处等待，刘文武、吴德义自缺口进入到屋檐内，踩着金属龙骨向内行走18米，到达检修位置。2人将结冰的一节排水管卸下，用喷灯对结冰处进行烘烤。待排水管疏通后，由于受热变形无法装回，刘文武拿着排水管回到办公室进行切割处理。15时15分，吴富先发现吴德义踩着金属龙骨向外行走，突然龙骨折断，铝塑板脱落，吴德义直接坠落到二层缓台上，坠落高度9米。

(二)事故抢险救援情况

吴富先目睹事故发生后，立即拨打了“120”请求救援，并拨打“110”报告了事故情况。15时45分，“120”“110”先后到达事故现场，经医护人员确认，吴德义已经死亡。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

姓名 年龄 性别 民族 身份证号 伤亡情况 事故直接经济损失(万元)

吴德义 56岁 男 汉 230105196108200512 死亡 90

四、发生事故原因和事故性质

(一)事故原因

1.吴德义身为后勤部工程管理中心副主任，自身安全意识淡薄，带领工人违章冒险作业，在未系安全带的情况下进入有坠落危险的装饰屋檐内维修排水管，将龙骨压断后直接坠落，导致事故发生。

2.博物馆装饰屋檐龙骨为非承重结构，且年久锈蚀，无法承载人员重力。

3.黑龙江工程学院隐患排查工作不到位，防火梯进入屋檐内的缺口处未设置安全警示标志。

4.作业现场为封闭区域，作业环境照度不足，作业人员无法准确辨识踩踏区域存在的龙骨严重锈蚀等危险因素。

(二)事故性质

经调查认定，黑龙江工程学院“3·13”高处坠落事故为一般生产安全责任事故。

五、对事故责任人和责任单位的责任认定及处理建议

(一)对责任人员的责任认定及处理建议

1.吴德义，黑龙江工程学院后勤管理处工程管理中心副主任，负责单位采暖、供排水等设备、管线维修工作。其安全意识淡薄、自我防护能力低，身为领导，带领工人冒险违章作业。在未系安全带、未带安全帽的情况下，擅自进入有高坠危险的区域维修排水管，对此起事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

2.刘文武，黑龙江工程学院后勤管理处水暖工，负责单位水暖维修、排水管维修等工作。未遵守单位关于施工人员共同作业要相互照应的相关规定。与吴德义共同进行排水管维修，没有及时制止吴德义进入存在坠落危险的屋檐的行为，对此起事故负有责任。以上行为违反了《安全生产法》第五十四条规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项，建议给予壹仟罚款的行政处罚。

3.张晓宇，黑龙江工程学院后勤管理处处长，负责后勤管理处全面工作，直接分管工程管理中心。后勤管理处承担学校日常后勤管理职能，张晓宇作为处长，对职责范围内的安全管理工作开展不力，对疏通楼体排水管路等经常性作业没有引起足够的重视，未及时发现员工长期高处作业不系安全带等违章行为和作业场所未设置警示标志等事故隐患，对此起事故负有直接领导责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项，建议给予伍仟元罚款的行政处罚，并由黑龙江工程学院给予其行政警告处分。

4.刘建驰，黑龙江工程学院副院长，负责学院后勤管理、安全生产等工作，分管后勤管理处。未建立、健全本单位安全生产责任制，安全培训教育工作针对性不强，忽视对作业过程的安全管控，未及时发现现场存在的各类事故隐患,对此起事故负有主要领导责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项规定，《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项，建议给予伍仟元罚款的行政处罚，并向黑龙江工程学院作出书面检查。

(二)对责任单位的责任认定及处理建议

黑龙江工程学院安全管理制度不健全，重教学、轻安全，作业人员经验性、随意性较大。作为高等院校，对作业人员日常安全培训不到位，对工作区域内的隐患排查治理落实不到位，对员工高处作业不佩戴安全防护用品等长期存在的违章行为未采取有力措施加以解决，对此起事故负有责任。以上行为违反了《安全生产法》第三十八条第一款、第二十五条第一款规定。依据《安全生产法》第一百零九条第一项，建议给予贰拾壹万元罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

(一)黑龙江工程学院要认真吸取事故教训，开展隐患排查和风险评估工作。特别针对季节性、临时性的工作，要认真排查存在的风险并落实好切实可行的整改措施。要在存在较大危险的场所、区域设置安全警示标志，确保教育教学和安全生产工作并进，杜绝类似事故再次发生。

(二)黑龙江工程学院要强化安全教育意识，开展全员、全岗位的安全教育培训，尤其要重视高空作业环节，对存在一定风险的作业，要落实作业审批监护制度。

(三)建议黑龙江工程学院对工程文化博物馆装饰屋檐进行维护维修，并对外墙防火梯加装防护笼，防止再次发生高处坠落事故。