三亚海棠湾恒大国际医院在建工地“7.22”基坑坍塌事故调查报告

2017年7月22日16时30分许,三亚海棠湾恒大国际医院在建工地发生一起基坑坍塌事故,造成2人死亡,1人重伤,直接经济损失155万元。

事故发生后,区委区政府领导十分重视,第一时间组织住建局、交安局、公安、消防等部门负责人前往出事点开展救援处置工作。

为查明事故原因,依法追究事故单位及负责人的责任,深刻总结教训,采取有效措施防止类似事故再次发生。依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定,经区政府同意,于2017年7月25日成立了由区交安局、住建局、林旺派出所、人社局、总工会抽调人员组成的“7·22”事故调查组(以下简称事故调查组),对该起事故展开调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,深入勘查事故现场,调查询问有关当事人,查阅有关资料,还原了事故发生的经过,认定此起事故是一起责任安全生产事故。现将有关情况报告如下:

一、事故单位基本情况

·建设单位:三亚恒合融医院投资管理有限公司。工商注册号:460200000249502;类型:有限责任公司;住址:海南省三亚市海棠区龙海风情小镇起步区L9-2商业A;法定代表人:彭晟;注册资本:1亿元整;成立日期:2016年01月15日。

·施工单位:中建三局第二建设工程有限责任公司。统一社会信用代码:91420100177739097A;类型:有限责任公司;住所:武汉市洪山区鲁磨路306号;法定代表人:樊涛生;注册资本:十亿元整;成立日期:2002年12月31日。

·劳资单位:深圳市鹏辉达建筑劳务工程有限公司。统一社会信用代码:91440300078019529H;类型:有限责任公司;住址:深圳市宝安区西乡街道共和工业路明月花都商务大厦F栋2202;法定代表人:谢新朋;注册资本:200万元整;成立日期:2013年09月10日。

·监理单位:广州市恒合工程监理有限公司。统一社会信用代码:91440101633203465N;类型:有限责任公司(法人独资);住所:广州市天河区黄埔大道西78号3701房;法定代表人:严文穗;注册资本:一亿元整;成立日期:1997年6月30日。

·海棠区住房和城乡建设局:依据《中共三亚市委、三亚市人民政府关于三亚市海棠区机构设置方案的批复》(三委[2014]37号),其主要职责:负责本区在建建筑工地施工现场的安全检查监督和事故处理及综合整治、计划生育、文明施工的管理事项。

二、三亚市海棠区天气情况

海棠区林旺自动气象站显示:2017年7月16日73.9毫米(暴雨)、7月17日0.4毫米(下雨)、7月18日14.1毫米(中雨)、7月19日无雨、7月20日雨量5.4毫米(小雨)、21日雨量1.5毫米(小雨)、22日17.9毫米(中雨);16—19日极大风速分别为:18.9米/秒(8级)、7.6米/秒(8级)、6.8米/秒(8级)、5.8米/秒(8级);20—22日5.8米/秒(4级)、6.0米/秒(4级)、6.9米/秒(4级)。

三、事故发生经过及应急救援情况

2017年7月22日上午10时许,三亚气象部门下发了台风大雨预警信号,随后三亚市建设工程质量安全监督站下发了防台防汛停工的紧急通知(三建监[2017]28号),要求在建工地全面停止施工。11时30分,三亚海棠湾恒大国际医院在建工地收到台风预警及停工的有关通知后,中建三局第二建设工程有限责任公司立即组织广州市恒合工程监理有限公司、深圳市鹏辉达建筑劳务工程有限公司紧急召开防台防汛应急专题会议,要求停止现场施工作业,撤离现场施工作业人员至生活区休息。14时,广州市恒合工程监理有限公司、中建三局第二建设工程有限责任公司、深圳市鹏辉达建筑劳务工程有限公司三方联合针对现场防台防汛停工落实情况进行全方位的安全检查,确认无施工作业人员后关闭现场施工大门,留保卫人员值守。

15时左右,三亚市海棠湾地区突降大暴雨,暴雨时间持续至16时左右。正在生活区休息的李光武、邓成平夫妻见雨势稍小,担心位于康复楼二号楼一号电梯基坑处刚砌筑完的砖胎模受风雨影响返工而影响个人收入(工人实行计件工资),在未收到复工指令的情况下,约上班组工友杨参济(伤者)共3人从工地大门进入被值班保安罗海雷阻止后,他们三人又从临时围挡局部出现的破损处进入施工现场,私自前往工地查看砖胎模情况,准备再做临时覆盖加固作业。

16时30分左右,由于连日暴雨泡浸基坑边缘的砂土路基,雨水泡浸的流沙产生巨大压力挤压基坑边缘的承台砖胎模,造成承台砖胎模坍塌。值班保安罗海雷听见现场“轰”的坍塌声和工人的求救声后,赶到现场并立即上报工地项目部负责人。

事故发生后,深圳市鹏辉达建筑劳务工程有限公司立即启动应急救援预案,第一时间拨打110和120急救电话,工地救援小组迅速在现场组织展开救援,于16时40分将李光武、杨参济救出,并利用本单位车辆将其送往解放军301总医院海南分院进行抢救;同时,现场救援小组与随后赶到的住建、安监、公安、消防等部门一同对第3名被埋者进行施救。由于被流沙、砖墙包裹较紧,雨水未停,场地条件有限,救援队伍担心出现二次伤害事故,所以救援工作只能徒手挖掘。约18时,经过多方努力救出第3名被埋者。经120医务人员现场诊断,确认被埋者邓成平已无生命体征。

李光武和杨参济送往医院抢救后,杨参济经急救后无生命危险、各项生命体征稳定,于18时40分转入住院部治疗(现转入三亚市中医院进行康复治疗,身体状况良好);李光武经解放军301总医院海南分院抢救无效,于21时宣布死亡。

四、死者基本情况和直接经济损失

(一)死者基本情况

1、死者:邓成平,女,52岁,汉族,住址:贵州省遵义县团溪镇和平村孙家湾组。

2、死者:李光武,男,48岁,汉族,住址:贵州省遵义县团溪镇和平村孙家湾组。

(二)直接经济损失

事故直接经济损失155万元。

五、事故原因及性质

(一)直接原因

由于受5号台风“奥鹿”、6号台风“玫瑰”影响,连续几天降雨,基坑护坡排水不及时,造成沙子土壤形成流沙,产生巨大压力挤压基坑边缘的承台砖胎模,承台砖胎模坍塌,造成护坡连锁垮塌。

(二)间接原因

1、深圳市鹏辉达建筑劳务工程有限公司:员工安全管理不到位,在受台风影响多方发出工地全面停工的通知后,3名工人仍私自进入施工现场加班作业;员工安全培训教育培训教育不落,无安全培训教育相关台账,造成员工安全意识淡薄。

2、广州市恒合工程监理有限公司:安全监督管理制度不落实,安全检查台账奇缺,对事故坍塌现场监管不到位。

3、李光武、邓成平、杨参济作为成年人,收到公司停止施工的情况下,擅自进入工地施工。

4、海棠区住房和城乡建设局:对三亚海棠湾恒大国际医院项目工地监督管理不到位。

(三)事故性质

综合以上原因,经调查组认定:三亚海棠湾恒大国际医院妇产医院康复楼在建工地基坑坍塌事故,是一起安全生产责任事故。

六、事故责任认定及对事故责任者的处理意见

(一)事故责任认定

1、深圳市鹏辉达建筑劳务工程有限公司安全培训教育不落实,无安全生产的培训教育相关台帐;安全管理责任存在空档。在多方发出防台防汛预警并要求工地全面停工的通知后,对工人管理不到位,存在有人私自进入施工现场加班作业的空档,应负事故主要责任。

2、广州市恒合工程监理有限公司安全监督管理制度不落实,安全检查台账奇缺,对事故坍塌现场监管不到位,应负事故次要责任。

3、海棠区住房和城乡建设局对三亚海棠湾恒大国际医院项目工地检查监督不到位,应负监管失察责任。

(二)对事故责任者的处理意见

1、依据《安全生产法》第一百零九条,建议由安全生产监督管理部门对深圳市鹏辉达建筑劳务工程有限公司处以三十万元罚款。

注:《安全生产法》第一百零九条发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:

(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款;

2、依据《安全生产法》第九十二条,建议由安全生产监督管理部门对深圳市鹏辉达建筑劳务工程有限公司现场负责人蔡威处以两万零一百六十元罚款。

注:《安全生产法》第九十二条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:

(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款;

3、依据《安全生产法》第一百零九条,建议由安全生产监督管理部门对广州市恒合工程监理有限公司处以二十万元罚款。

注:《安全生产法》第一百零九条发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:

(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款;

4、依据《安全生产法》第九十二条,建议由安全生产监督管理部门对广州市恒合工程监理有限公司现场负责人顾怀忠处以一万八千三百六十元罚款。

注:《安全生产法》第九十二条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:

(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款;

5、建议在全区范围内对海棠区住房和城乡建设局监管失察行为进行通报批评。

七、事故防范和整改措施

三亚海棠湾恒大国际医院妇产医院“7·22”基坑坍塌事故充分暴露出企业在人员管控方面还存在薄弱环节,安全风险管控以及隐患排查还存在漏洞。为深刻吸取事故教训,全面落实安全生产工作,最大地限度预防和减少安全事故的发生,提出以下防范和整改措施:

(一)三亚海棠湾恒大国际医院妇产医院建设方、劳资方、监理方要进一步理清思路,完善责任体系,强化组织领导,明确权利和责任清单,坚持一把手负总责,层层落实安全责任,严格做到安全责任到位,安全投入到位,安全培训到位,安全管理到位和应急救援到位。加强较大危险因素的辨识和管控,加强对生产现场监督检查,严防违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的“三违”行为,加强对外包项目的安全管理,依法履行统一协调、管理和安全检查职责。

(二)三亚海棠湾恒大国际医院妇产医院在建工地基坑护坡一带立即停止施工,全面排查安全隐患,设立相关安全警示标识,增加现场管理人员,认真辨识护坡隐患并投入人力、物力、财力加固松散砂土护坡一线,特别是要消除康复楼二号楼一号电梯基坑护坡处流沙松散安全隐患,建立安全信息台账,着力抓好安全评估和报告制度,防止类似事故发生。在经得三亚市质监局检验合格后,报海棠区交通运输和安全生产监管局和住房和城乡建设局批准后方可施工。

(三)深入开展安全生产专项整治攻坚,强化事故隐患

排查治理和风险点、危险源的排查和管控。突出抓好事故易发多发的重点场所、重点部位和重点环节的治理,坚决不留死角,对查出的安全隐患要综合分析、分类按级负责,明确好隐患的整治具体人和整治时限。进一步推进安全风险管控和隐患排查治理双重预防体系建设,完善风险点危险源跟踪、监测、预警、处置工作机制,防止“想不到”的问题引发安全风险和安全事故,确保安全生产排查治理工作取得实效。在发现隐患点或隐患源的处置过程中,要拟定操作性强的处置方案,严防在治理隐患过程中再次发生安全事故。

(四)海棠区住房和城乡建设局要针对此次事故全面开展对三亚海棠湾恒大国际医院妇产医院建筑工地隐患专项整治,举一反三,切实加强建设项目的安全督查,督促项目工地全面落实企业安全生产责任体系。

(五)进一步加强宣传教育,营造安全生产的浓厚氛围。要重点突出公益宣传、突出隐患曝光,突出案例警示,突出事故教训,突出法制宣传,进一步拓宽宣传渠道,充分运用有限空间条件和通讯平台等有效手段,广泛开展安全生产宣传,及时进行安全风险提示、警示。依法开展安全生产培训,切实提高从业人员的安全责任意识和安全技能。