甘肃省张掖市宏能煤业公司花草滩煤矿“9.6”重大井筒坠落事故

一、基本情况

2012年9月6日18时56分，甘肃省张掖市宏能煤业公司花草滩煤矿立井井筒砌碹作业过程中，吊桶在提升时造成作业平台侧翻，当时井筒作业平台上有19人作业。事故发生后，有9人安全升井，10人坠落井下被困。截至9月8日1时17分，发现10遇难人员遗体。

二、原因分析：

1.直接原因：副井套内壁施工作业过程中，信号工误传信号，在提升装有模板的吊筐时，吊筐挂带上辅助盘南侧提升孔上升，导致两层辅助盘倾斜侧立，致使在辅助盘上作业的10名工人坠井。

2.间接原因

（1）技术管理薄弱。施工方未严格按照设计组织施工，变更施工组织设计未按程序上报。加装辅助盘套内壁作业未编制作业规程，安全技术措施的编制存在缺陷，技术措施审核审批把关不严。两层辅助盘、吊筐及其连接装置为施工方自行加工，对施工工艺和设备设施的安全可靠性考虑不够，对卸模、安模、绑扎钢筋、注砼等多项施工工序平行作业可能产生的事故隐患认识不到位。提升模板时吊筐未直接与绞车钢丝绳钩头连接，而是违章与吊桶底部连接，提升时不可避免发生摇摆。提升孔未采用喇叭口导向，在吊筐提升摇摆时不能纠偏。未及时调整安全带生根位置，任由作业人员安全带无根施工。

（2）提升信号不可靠。未按照规定在辅助盘设置声光信号，辅助盘信号工用铁丝拉打吊盘信号器时无法判断所发出信号的准确性。井下无直接发给绞车司机紧急停车的信号，导致吊筐顶到吊盘时不能立即停车。套壁作业时吊盘上升活动频繁，绞车的深度指示器标识的吊盘位置随时变化调整，导致绞车司机对吊盘的所在位置判断不准确，井下吊盘未安设视频探头，绞车司机只能听从信号开停绞车，无法完整了解吊桶及吊筐通过提升孔的运行状态。

（3）安全管理制度落实不到位。施工单位未严格落实安全主体责任，在井下作业现场未按照规定安排专职安全员和信号工，未严格落实矿领导带班下井制度和隐患排查治理制度。对井下作业人员未按规定佩带安全带的行为未加制止，对提升信号不可靠的事故隐患未及时采取有效措施予以消除。建设单位未严格落实安全管理责任，矿长及部分管理人员未持证上岗，未督促施工方及时整改存在的事故隐患。监理单位未严格落实安全监理责任，部分监理人员无证上岗，对施工单位安全管理工作监理不到位。

（4）现场管理混乱。施工方副井作业现场无专职信号工、安全员和带班矿领导，随意调配特殊岗位人员，作业人员随意顶班替班，劳动组织混乱。建设方和监理方对施工现场安全监督管理不到位，对作业人员未按规定佩带安全带，井下未按规定安设信号装置的事故隐患未及时整改，对施工方未按施工组织设计施工未予制止。

（5）职工教育培训不到位。职工的培训时间和培训内容均达不到要求，部分新工人未经培训即下井作业；安全技术措施贯彻不到位；部分特殊工种无证上岗、特殊岗位单人单岗；从业人员安全意识淡薄，未按规定佩带安全带，违章作业现象突出。

（6）安全防范意识不强。对8月21日发生的同类涉险事故未引起高度重视，发现事故隐患后未编制补充安全技术措施。非专职井下信号工在模板提升时未执行“先电话、后信号”的要求，未在吊筐提起适当高度后发暂停信号进行稳筐。

三、防范措施：

1.立即对存在重大隐患的关键部位和环节进行整改。立即停止采用挂设二层辅助盘的作业方式；严禁使用吊筐悬挂在吊桶底的提升方式；各提升容器安全间隙、吊筐与其提升孔最大外缘之间的安全间隙要满足安全升降的要求，钢丝绳要处于安全完好状态；要进一步完善改进矿井提升信号系统，辅助盘必须增加专门的信号系统，井下所有水平、吊盘和辅助盘必须加设直接通往地面绞车房的紧急停车信号，井下关键部位必须加设视频监控探头；及时调整安全带生根位置，加强对悬空作业人员加挂保险带、佩戴自救器等的监督检查。

2.切实加强煤矿建设项目的安全管理。要严格落实煤矿建设项目安全责任，建设单位必须全面负起安全管理职责，对项目施工相关单位进行统一协调管理；施工单位必须落实煤矿建设施工安全的主体责任。

3.严格现场管理和技术管理。严格落实煤矿领导带班下井制度，规范各种安全规程、作业规程和操作规程的制定、审批和实施，保证各项制度和措施落实到位；制订科学合理的施工进度计划，严禁抢工期、赶进度。

4.加强职工安全培训。进一步落实“三项岗位人员”持证上岗制度，加强职工教育培训，督促从业人员熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，提高安全防范意识，强化自我保安能力。