潍坊吉原纺织有限责任公司“2.1”火灾事故调查报告

2015年2月1日中午12时16分许，潍坊吉原纺织有限责任公司南生产楼3楼整烫车间发生一起火灾事故，造成1人死亡，事故造成直接经济损失约98.9万元。

事故发生后，安丘市委、市政府领导立即赶赴现场组织救援，及时向潍坊市政府及有关部门进行了报告。潍坊市政府领导高度重视，立即作出重要批示，并亲临现场指导救援，成立由潍坊市有关部门组成的事故调查指导组，指导安丘市事故调查组的调查和善后处理工作。

根据《安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府第236号令)等有关法规的规定，2月1日，安丘市人民政府成立由市安监局、公安局、监察局、总工会、经信局、消防大队、兴安街办等单位有关人员组成的事故调查组,并邀请安丘市检察院派员参加。

事故调查组按照实事求是、尊重科学的原则，坚持“四不放过”，通过勘查事故现场、调取事故发生单位相关资料、询问事故有关人员等，依法依规开展了事故调查。现已查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理及事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

潍坊吉原纺织有限责任公司是在原市属企业安丘市工艺品厂的基础上改制的。该公司于2005年3月16日注册成立，公司类型为有限责任公司，公司位于安丘市永安路329号，法定代表人刘爱军，实际控制人李建，注册资本人民币50万元。经营范围:生产、销售：抽纱制品、纺织品、服装、工艺品、玩具。

该公司占地20亩，厂房、办公楼建筑面积10000平方米，现有职工80人左右，全厂分前后两条生产线，中间办公楼，生产的窗帘、浴帘等产品主要出口美国。产品的主要生产工艺流程为原材料进厂、检验、入库，再是配布裁剪进行缝纫、整烫，最后是包装出货。该公司的上班时间是上午7:30-11:30，下午1:00-5:00。该公司配备了室内外消防栓、灭火器等设施，每层楼有两个消防出口，制定了应急救援预案，并组织职工进行了消防演练。

二、部门监管情况

2014年12月1日，市经信局邀请专家对该公司进行了消防及电力方面的检查，指出了企业存在的安全隐患，并责成企业立即进行整改。经信局在12月26日，再次邀请专家进行复查，发现该企业未对隐患进行整改，立即约谈了总经理李建，本人表示严格落实“人走灯灭、人走闸落”的防范措施，确保不发生安全生产事故。

2014年6月份，经信局、安监局两次联合对企业的安全管理材料进行了检查，督促企业积极开展安全生产标准化创建工作，规范档案管理，以标准化提升企业安全管理水平。

公安消防大队在2012年度、2013年度分别对该企业的消防设施进行了检查，督促企业改造了消防栓、更新了水龙带等，消防设施设备配备基本到位。

三、事故发生经过和救援情况

该公司职工刘桂春由于家住安丘市北区，中午回家路途较远，就申请自己从家里带饭，有时中午留在车间内吃饭，其他工人中午都是回家吃饭。2015年2月1日上午11:30分下班后，职工陆续离开了车间，最后只有刘桂春留在车间内。到中午12：16分左右，车间开始着火，刘桂春无法扑救后，给同事刘秀珍打电话，说是车间起火了，刘秀珍立即电话告知车间主任林爱敏，并拨打了火警电话119，消防大队在12:24分接到火警后，消防队员立即赶赴现场实施灭火，组织救援，下午1:30许，明火基本扑灭后，消防队员发现现场有一名伤者，立即抬上救护车赶往安丘市人民医院，不治死亡。经调查和勘验，确认死者就是刘桂春。

刘桂春，女，1967年3月出生，安丘大汶河贾戈王封人。家庭成员主要有：丈夫，贾在农，1967年5月出生，潍坊凯动动力有限公司工人;儿子，贾翔，1991年9月出生，退伍军人。

四、事故发生的原因和性质

事故调查组根据现场勘验和对有关人员的调查分析认为，发生事故的原因有以下几个方面：

(一)直接原因

经调查，造成此次火灾事故是位于公司南生产楼三楼整烫车间西车间电气设备长时间通电发热，引燃周围可燃物造成的。

(二)间接原因

1.职工刘桂春违反厂内安全管理规定，下班后留在车间内休息，缺乏火灾应急逃生自救意识。

2.车间主任林爱敏、统计员邱全霞二人负责车间的安全管理，未认真履行安全管理职责。林爱敏违规允许职工刘桂春下班后留在车间内。

3.办公室主任刘天国，分管安全生产工作，对安全生产管理制度和安全操作规程未有效落实，执行不力;未对职工进行有针对性地安全教育培训;对企业内的隐患排查流于形式，车间内消防通道不畅、消防栓压力不足等问题疏于整改。

4.潍坊吉原纺织有限责任公司实际控制人总经理李建，未建立健全公司安全生产管理机构，未配足配齐安全管理人员，公司的安全投入严重不足，安全生产工作存在侥幸心理，隐患整改不到位，责任落实不到位，对上级部门提出的整改意见落实不到位。

5.属地、行业监管不到位。兴安街道对辖区内生产经营单位开展安全生产大检查活动不到位，排查消除事故隐患不到位。市经信局作为行业主管部门，虽然对企业进行了安全检查，提出了整改意见，但督促整改不到位。

(三)事故性质

经调查认定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第一项第四款规定，潍坊吉原纺织有限责任公司“2·1”事故是一起由于电气原因诱发火灾而导致的一般生产安全事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

根据事故调查组调查情况，依照《中华人民共和国安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的有关规定，对事故责任做出认定并对事故责任者提出如下处理意见。

(一)生产经营单位主体责任方面

1.潍坊吉原纺织有限责任公司，未严格落实生产经营单位安全生产主体责任，未建立健全公司安全生产管理机构，未配足配齐安全管理人员，公司安全投入严重不足，对事故的发生负有主要责任。依据中华人民共和国《安全生产法》第109条第一项之规定，建议安丘市安监局对潍坊吉原纺织有限责任公司处以50万元人民币的罚款。

2.李建，中共党员，潍坊吉原纺织有限责任公司实际控制人，未认真履行主要负责人职责，对事故的发生负有主要责任。建议安丘市纪委根据《中国共产党纪律处分条例》规定，给予李建留党察看一年处分;并建议有关部门依法追究其刑事责任。

3.刘天国，潍坊吉原纺织有限责任公司办公室主任，分管安全生产工作，对事故的发生负有重要责任。建议潍坊吉原纺织有限责任公司对其撤销公司一切职务，并给予相应经济处罚。

4.林爱敏，潍坊吉原纺织有限责任公司整烫车间车间主任，未认真履行安全生产管理职责，对事故的发生负有重要责任。建议潍坊吉原纺织有限责任公司免除林爱敏职务，调离岗位，并按公司有关规定进行处理。

5.邱全霞，潍坊吉原纺织有限责任公司整烫车间统计员，车间安全负责人，履行安全管理职责不到位。建议潍坊吉原纺织有限责任公司免除邱全霞职务，调离岗位，并按公司有关规定进行处理。

6.刘桂春，潍坊吉原纺织有限责任公司生产线职工，违反厂内安全管理规定，中午留在车间内，缺乏火灾应急逃生自救知识，鉴于其已在事故中死亡，不再追究有关责任。

(二)行业监管方面

市经信局安全生产督促整改不到位。建议安丘市纪委对市经信局主要负责人刘世华进行诫勉谈话，对分管负责人曹雪峰、科员董向正免予党纪处分。

(三)属地监管方面

兴安街道安全生产监督检查不到位。建议责成兴安街道向安丘市人民政府作出深刻检查，建议安丘市纪委对兴安街道党工委书记冷文清进行诫勉谈话，对兴安街道办事处主任王旭光免予党纪处分，对兴安街道安监所所长闫召祥根据《中国共产党纪律处分条例》规定，给予党内警告处分。

六、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取事故教训，进一步强化安全生产工作，有效防范类似事故再次发生，提出如下整改措施建议：

(一)潍坊吉原纺织有限责任公司要以此次事故为教训，全面停产停业整顿，认真开展自查自纠活动，落实好各项规章制度，加强企业管理，形成定期隐患排查机制，强化人员教育培训，提高职工的安全逃生自救意识和能力。

(二)在全市范围内深入开展以纺织行业和人员密集场所为重点的专项整治活动，各镇街区和市直有关部门要坚持专家查隐患，全力搞好大排查、大整治、大培训、大演练行动，加大督查整改力度，确保隐患彻底整改到位，确保不发生事故，确保安全生产形势持续稳定。