太仓旭川化学（苏州）有限公司“12•21”火灾事故调查报告

2016年12月21日4时7分，位于太仓港港口开发区协鑫中路的旭川化学（苏州）有限公司2＃生产车间发生火灾，造成3名工人受伤。

事故发生后，苏州市安监局、太仓市安监局、太仓市消防大队等部门在接报后的第一时间赶赴事故现场，指导协调事故救援和调查工作。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）、《苏州市生产安全事故提级调查办法》（苏府办〔2016〕34号）等有关法律法规，苏州市政府成立了太仓旭川化学（苏州）有限公司“12•21”火灾事故调查组（以下简称：事故调查组，名单见附件一），市安监局副局长王竟任调查组组长，市安监、监察、公安、总工会等部门人员为成员，开展事故调查工作，并邀请市检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

㈠事故单位基本情况

旭川化学（苏州）有限公司，注册地址：太仓港港口开发区协鑫中路3号，法定代表人：江平，注册资本：33000万元整，公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：9132058579861537XY。

成立时间：2007年02月13日；营业期限：2007年02月13日至2057年02月12日；经营范围：研发、生产、加工、销售人造革树脂（按危险化学品安全生产许可证核定的范围生产、经营）；批发危险化学品（按许可证所列范围经营）；研发、生产、加工、销售鞋底用树脂；经销化工原料（不含危险品）；自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）；自有房屋租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

㈡生产工艺基本情况

旭川化学（苏州）有限公司2#车间主要生产聚酯多元醇中间体产品，用于下游生产聚氨酯树脂。主要原料为：乙二醇、二乙二醇、1,4-丁二醇、己二酸；产品为：聚酯多元醇（以上原料及产品均为非危化品）。生产工艺为：缩聚、精馏回流（脱水）、精馏脱醇。缩聚反应温度130摄氏度，常压。反应釜加温为导热油盘管，导热油油温230摄氏度。

㈢事故现场勘查情况

旭川化学（苏州）有限公司2#车间为丙类火灾危险厂房，二层，建筑面积2200平方米，反应釜现场操作面、DCS控制室和分析室均设在二层。

经现场勘查：2#车间堆放的约30吨己二酸原料全部烧毁，部分电机设备、管路和阀门毁坏，塑钢门窗全部毁坏，24立方米的7#反应釜和其他16台反应釜得以保存，过火面积约1000平方米。

根据监控视频和对当班人员的调查，3时30分7#反应釜上一釜聚酯多元醇物料放料完成，4时开始DCS操作员在DCS计算机系统设定乙二醇投料量，并以10t/h的流量（管径DN50）自动投加乙二醇，当乙二醇加料至5分钟、投加量约1吨时，7#反应釜突然窜出大火，夹带乙二醇的火星散落在四周，点燃周边堆放的己二酸原料，从而造成火势的蔓延、扩大，并最终酿成大火。

技术专家组将7#反应釜导热油热油进口阀门拆下进行勘验，发现该阀门的阀板位置已发生严重偏移，密封面留有约10-12mm缝隙，阀门属失灵和内漏状态。

二、当地监管部门履职情况

㈠太仓港区履职情况

2016年，太仓港区管委会与旭川化学（苏州）有限公司签订了《港区企业安全生产目标责任书》，多次对旭川化学进行安全检查，并发放了《太仓市安全生产手册》、各类安全培训通知及相关安全文件，要求企业切实履行企业安全生产主体责任、加强安全生产管理。

太仓港区管委会动员部署并制定印发了《港区危险化学品安全专项整治实施方案》，方案下发的同时就要求企业对照整治方案要求进行全面的自查自纠，填写危险化学品企业（单位）安全专项整治自查问题清单。聘请了太仓化工协会专家对包括旭川化学在内的53家涉及危化品的企业进行了全面检查，并对23家企业提出了52条提高性意见建议，旭川化学未发现较大以上隐患。

事故发生后，太仓港区管委会要求旭川化学进行全面安全隐患排查，同时要求港区各企业扎实开展隐患大排查、提高应急救援能力建设等相关工作，并结合节日期间检查计划对港区部分企业进行安全监督检查。

㈡太仓市安监局履职情况

2016年，根据苏州市安监局提出的工作要求和和年度的工作计划，太仓市安监局完成了危化品监管和专项整治的相关工作。全年共淘汰关闭化工企业5家、带储存经营单位4家。

根据全省统一部署，太仓市安监局牵头开展危化品安全专项整治。整治活动中，太仓市安监局组织排查单位84家，共查出隐患148处。其中4家企业列为“红色”；21家企业列为“黄色”；59家企业列为“蓝色”。“红色”企业依法关闭；“黄色”企业政府挂牌督办，在整改情况逐一复查后销案；“蓝色”企业完成整改后由相关镇区、部门复查并建档。

太仓市安监局分别于2016年3月23日、4月27日、7月6日对旭川化学开展执法检查，开具现场检查记录3份，检查中查出的隐患均督促企业整改到位，完成闭环管理。在旭川化学发生火灾事故后，太仓市安监局对企业开具了《现场处置措施决定书》，责令企业立即停产整顿，调查事故原因，全面排查事故隐患。12月30日，太仓市安委会下发了《关于12•21太仓市港区旭川化学有限公司火灾事故的通报》。同时，太仓市安监局结合春节前的安全检查工作，一方面向化工企业通报事故情况，要求企业举一反三，开展自查自纠；另一方面，要求企业做好冬季严寒冰冻天气的预防工作，避免因极端天气影响而引发事故。

三、事故发生经过和救援情况

2016年12月21日凌晨，位于太仓港港口开发区协鑫中路的旭川化学（苏州）有限公司2＃生产车间（二层丙类厂房）丙班正在正常生产聚酯多元醇中间体。3时30分许，包装工陈同伟在一层将7#反应釜内的牌号为XCP-80013产品包装结束，将包装单交到二层操作室。3时40分许，班长王红旭在DCS系统确认7#反应釜温度为99度（低于100度），经操作现场确认导热油热油进出口阀门已关闭，关闭冷油进口阀之后，安排投料操作工石广去一层确认7#反应釜底部阀门是否关闭。经确认釜底阀门关闭、具备可以进行牌号为XCP-SP60NL产品的投料作业条件，班长王红旭指示DCS操作员东玲向7#反应釜内打入乙二醇。4时左右，开始向7#反应釜内打入乙二醇。4时4分50秒，投料操作工石广、陈伟从DCS操作室走出，陈伟打开7#反应釜入孔后，石广、陈伟两人使用遥控电动葫芦吊将一袋重约1吨的己二酸吊起后，站在7#反应釜西侧边观察反应釜内情况边说话，准备等反应釜内乙二醇液位到达搅拌桨时进行己二酸投料。4时6分18秒，DCS操作员赵东走到7#反应釜西侧与石广、陈伟说话。4时6分50秒，反应釜突然窜出大火，将石广、陈伟、赵东三人烧伤，窜出的乙二醇火苗熄灭的同时火星散落在四周，慢慢点燃周边堆放的己二酸原料。4时11分，火势逐步蔓延扩大，此时受伤人员已救出车间，车间内人员已疏散。

事故发生后，旭川化学（苏州）有限公司立即组织全公司人员疏散，并先后将受伤的陈伟、赵东、石广三人送医院救治；同时拨打“110”、“119”报警。消防大队官兵到场后，组织进行火灾扑救。5时10分许，旭川化学（苏州）有限公司2＃生产车间火势控制，6时08分许，火势熄灭。

四、事故造成人员受伤和直接经济损失情况

事故造成3人受伤，现均已治愈出院，直接经济损失：约45万元。

石广，男，28岁，身份证号:522225198802288412，户籍：贵州省思南县，工人，受伤情况：烧伤面积19%-20%。

赵东，男，22岁，身份证号:370826199411201619，户籍：山东省微山县，工人，受伤情况：烧伤面积8%。

陈伟，男，27岁，身份证号:320981198903074210，户籍：江苏省东台市，工人，受伤情况：烧伤面积4%。

五、事故发生原因和事故性质

根据技术专家组技术分析和调取视频录像，事故调查组分析认为起火原因系反应釜内釜温过高，在投加乙二醇过程中，反应釜内投加的乙二醇（火灾危险性丙类，闪点为110度）在高温下产生乙二醇蒸汽，引发大火，并引燃反应釜周边堆放的己二酸原料，引发了火灾。

㈠直接原因

旭川化学（苏州）有限公司2#车间7#反应釜加热导热油进口阀门失灵和内漏，造成乙二醇原料在反应釜内被高温加热并产生乙二醇蒸汽，引发大火，并引燃反应釜周边堆放的己二酸原料。

㈡间接原因

1.旭川化学（苏州）有限公司虽已制定《聚酯多元醇的反应操作规程》，但规程不完善，未明确投料过程中遇到温度异常情况时如何应急处置等安全注意事项，存在安全隐患。

2.旭川化学（苏州）有限公司设备设施维护保养不到位，2#车间和生产装置设备均为2008年投入使用，导热油进口阀门为自动气动阀，已连续运行8年，虽进行日常点检，但未能及时检查发现7#反应釜加热导热油进口阀门失灵和内漏。

3.旭川化学（苏州）有限公司对员工事故应急救援处置方面教育培训不到位，在2#车间7#反应釜内窜出火到火势逐步蔓延、扩大的中间4分钟期间，现场只有零星小火，当班人员均在进行抢救伤者及各自疏散，无人进行现场灭火。

4. 太仓港区安环局督促企业落实主体责任存在不足，未发现企业存在安全操作规程不完善、设备设施维护保养不到位等问题。

㈢事故性质

经事故调查组调查认定，太仓旭川化学（苏州）有限公司“12••21”火灾事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任人员和责任单位的处理建议

㈠旭川化学（苏州）有限公司，设备设施维护保养不到位，安全操作规程不完善，应急救援处置教育培训不到位，事故应急处置不当，是事故的责任单位。建议苏州市安监局按照相关法律法规，对其实施行政处罚。

㈡李培见，旭川化学（苏州）有限公司总经理，作为企业负责人，未认真履行安全生产管理职责，未认真组织隐患排查，未及时发现并消除事故隐患；作为企业分管设备管理的负责人，对设备设施的维护保养管理不到位。建议旭川化学（苏州）有限公司董事会撤销其总经理职务。

㈢顾杰，太仓港区安环局副局长，督促企业落实主体责任存在不足，未发现企业存在安全操作规程不完善、设备设施维护保养不到位等问题，建议按照干部管理权限，给予诫勉谈话。

㈣责令旭川化学（苏州）有限公司立即暂停涉事车间的生产运行，按公司规章制度对负有责任相关人员进行处理，并将处理情况报苏州市安监局备案。

七、事故防范和整改措施

㈠旭川化学（苏州）有限公司要认真吸取本次事故教训，进一步落实企业主体责任，举一反三，对全厂进行一次全面的安全隐患排查，落实安全生产各项工作，加强设备设施维护保养，确保设备设施运转正常，杜绝类似事故再次发生。

㈡旭川化学（苏州）有限公司要针对生产工艺流程进一步修订完善各项安全操作规程；加强员工的安全生产教育培训尤其是应急救援教育培训，切实提高员工安全生产意识和事故应急处置能力，做到防范于未然。

㈢太仓港区管委会、太仓市安监局应根据旭川化学（苏州）有限公司火灾事故发生的原因，严格督促企业落实主体责任，加强安全生产教育培训，提高事故应急救援处置能力，做好设备设施的维护保养，防范事故的发生。同时将事故通报至辖区内所有化工企业，要求企业认真吸取事故教训，并结合岁末年初安全大检查工作开展隐患排查治理，确保不再发生类似生产安全事故。

附件一：太仓旭川化学（苏州）有限公司“12•21”火灾事故调查组成员名单

太仓旭川化学（苏州）有限公司

“12•21”火灾事故调查组