昆山日滔化工有限公司“12•9”高处坠落事故调查报告

2016年12月9日13时左右，位于昆山市张浦镇的昆山日滔化工有限公司发生一起高处坠落事故，造成1名员工死亡。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）、《苏州市生产安全事故提级调查办法》（苏府办〔2016〕34号）等有关法律法规，苏州市政府成立了昆山日滔化工有限公司“12•9”高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组，名单见附件一），市安监局副局长王竟任调查组组长，市安监、监察、公安、总工会等部门人员为成员，开展事故调查工作，并邀请市检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

昆山日滔化工有限公司，注册地址：江苏省昆山开发区国际大厦12楼（经营场所：张浦镇工业街北侧），法定代表人：张国强，注册资本：1250万美元，单位类型：有限责任公司(台港澳法人独资)，营业执照注册号：91320583608277809X，主要负责人：谢舒源。

成立日期：1994年8月11日，经营范围：生产覆铜箔积层板、绝缘材料及其同类产品，销售自产产品。该单位于2016年9月开始处于停产状态，

（二）事故现场勘查情况

事故现场有一铝合金梯子搭靠在水泵房上，梯子左侧有明显血迹，现场未发现安全带等个人安全防护用品，水泵房平顶，彩钢棚沿边没有安全防护设施。

（三）培训教育情况

2016年12月7日昆山日滔化工有限公司与胡高俊签订了《劳动合同书》，胡高俊工作岗位为生产部的操作工。2016年12月7日和12月8日对胡高俊进行了厂级和车间级的安全生产教育培训。因该单位处于停产状态，胡高俊被生产部调派至杂工组作业，调派至杂工组后未对胡高俊进行安全生产教育培训。

二、事故发生经过和救援情况

2016年12月9日12时左右，昆山日滔化工有限公司杂工组主任刘步安排胡高俊和贯飞两人去五金库屋顶清理垃圾，13时左右，胡高俊利用梯子爬上水泵房屋顶(高约2.8米的斜顶)，再用油漆桶垫在脚下踩着准备攀爬到五金仓库屋顶时(高约4米)，油漆桶失稳倾倒，导致胡高俊摔倒后跌落地面死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失：120.6万元。

死者：胡高俊，男，46岁，身份证号:320924197010112556，户籍：江苏省射阳县阜余镇缪港村一组151号，工人。

四、当地监管部门履职情况

昆山市安监局分别于2016年5月12日和2016年7月28日对昆山日滔化工有限公司进行了走访检查，填写了2份《化工（危化品）企业安全监管走访检查记录》，要求企业落实特种作业规范的执行。

张浦镇政府较好的完成了苏州市安监局、昆山市安监局布置的各项工作，印发了《2016年全镇安全生产工作要点》，强化政府安全生产监管职能，做到“三个必须”。层层签订安全生产目标责任书；创新方式积极组织开展了安全文化宣传“六进”活动；认真落实安全生产网格管理工作方案；按照年度计划分别牵头组织了危化品泄露应急演练和人员密集场所疏散应急演练；做好重大事故隐患整改督办工作和企业创建安全生产标准化工作。

张浦镇安监办分别于2016年2月29日、2016年5月11日、2016年7月6日、2016年10月25日对该单位进行了四次检查，督促企业落实安全生产主体责任，要求企业做好员工的安全教育培训，个人劳动防护用品发放并正确佩戴，现场作业安全管理，特种设备作业管理，现场警示标志标识，作业场所危害因素检测，重大危险源管理等工作。

但是，张浦镇政府对企业日常监管工作的针对性不够强，预防事故工作做得不到位，安全生产执法工作偏软偏弱。

五、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

1.胡高俊踩在油漆桶准备往五金仓库屋顶攀爬的过程中，油漆桶倾倒，胡高俊失稳从彩钢棚顶摔落至地面，导致其死亡。

（二）间接原因

1．昆山日滔化工有限公司安全管理不到位，违章指挥作业。

(1)昆山日滔化工有限公司未落实高处作业规定，在员工进行高处作业时未提供安全防护设施或者个人安全防护用品。

(2)昆山日滔化工有限公司主要负责人谢舒源未认真履行安全生产管理职责，对公司安全生产工作督促、检查不到位，未能及时消除生产安全事故隐患。

(3)昆山日滔化工有限公司副总经理陈厚群、生产部经理蒯标对生产部的安全生产工作管理不到位，员工调岗后未及时组织相应的教育培训。

(4)昆山日滔化工有限公司杂工组主任刘步未执行高处作业规定，违章指挥未经培训的胡高俊、贯飞进行高处作业。

2．属地安全生产监管工作落实不到位，日常监管工作针对性不强。

(1)张浦镇人民政府地安全生产监管工作落实不到位，未能发现并督促昆山日滔化工有限公司消除生产安全事故隐患。

(2)张浦镇安全办组织安全检查、隐患排查不深入，不细致。

(3)张浦镇综合执法局在安全生产监察执法工作中执法不严，偏软偏弱。

(三)事故性质

经事故调查组调查认定，昆山日滔化工有限公司“12•9”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任人员和责任单位的处理建议

1.昆山日滔化工有限公司未落实高处作业规定，在员工进行高处作业时未提供安全防护设施或者个人安全防护用品，未按规定对胡高俊进行安全生产教育和培训，对事故发生负有责任。建议苏州市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

2.谢舒源，昆山日滔化工有限公司主要负责人，未能认真履行安全生产管理职责，对公司安全生产工作督促、检查不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议苏州市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

3.郭金军作为张浦镇人民政府副镇长，分管全镇安全环保工作，对分管范围内的安全生产工作监管不力，负有领导责任，建议按照干部管理权限，对其批评教育。张卫忠作为张浦镇安全办主任、综合执法局副局长，负责张浦镇域范围内安全生产管理和安全生产监管、执法监察工作，是安全生产管理的直接责任人，对连续发生亡人事故负有直接责任，建议按照干部管理权限，给予诫勉谈话。其它负有责任人员，建议按照干部管理权限，由当地政府给予相应处理。

4.建议昆山日滔化工有限公司对事故中负有责任的陈厚群、蒯标、刘步等人进行处理，并将处理结果上报至苏州市安监局。

七、事故防范和整改措施

针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，减少类似事故的发生，提出如下整改建议：

1．昆山日滔化工有限公司要严格按照国家安全生产法律、法规有关规定，全面落实企业安全生产主体责任，制定安全生产责任制、安全生产规章制度和岗位安全操作规程，加强日常的隐患排查治理工作，及时发现并消除生产安全事故隐患。要针对此次事故的原因严格执行高处作业等危险作业规定，设置安全防护措施，为员工提供必需的个人安全防护用品，并做好现场安全管理工作。

2．张浦镇要认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，高度重视安全生产工作，切实加强企业的监管力度和事故预防工作；张浦镇安全办要进行事故情况的通报，督促有同类设备的生产经营单位认真吸取事故教训，开展同类生产安全事故隐患的自查自纠工作。要将导致此次事故发生的生产安全事故隐患纳入日常的监管范围内，防止类似事故的发生。

附件一：昆山日滔化工有限公司“12•9”高处坠落事故调查组成员名单