泰州恒缘新型建材机械有限公司“9·7”一般坍塌事故调查报告

2018年9月7日14时20分左右，泰州恒缘新型建材机械有限公司在沉淀池土方施工时发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失约128.2万元人民币。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，按照泰州市人民政府授权，2018年9月11日，由泰州市安监局牵头，市公安局、总工会、住建局、建工局及农业开发区管委会派员组成事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加，对这起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

泰州恒缘新型建材机械有限公司（略）。

（二）工程情况

因环境保护整治要求，恒缘公司自行组织施工人员建设9座污水沉淀池，并雇佣杨某为施工现场负责人。其中涉事9号沉淀池位于厂区东北角，贴邻泰东河南河堤，河堤高出厂区内地面约2米。9号沉淀池开挖的基坑约16×16米，北侧贴邻河堤处深约5米，南侧深约3米。基坑土方开挖时未采取放坡措施，使用宽约15厘米的槽钢沿北侧壁进行垂直支护，间距约1米，未形成连续性支撑。

9月1日，9号沉淀池开始放线、降水，9月6日，完成土方开挖。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2018年9月7日下午，施工人员王某在9号沉淀池基坑内进行平整、清理作业。14时左右，基坑北侧壁突然发生坍塌，将正在基坑内北侧作业的王某掩埋。

（二）应急处置情况

事故发生后，现场人员立即开展施救，并拨打120、110电话，王某被送至泰州中医院救治，20时20分左右，王某经抢救无效死亡。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

1．人员伤亡情况

事故造成1人死亡。

2．事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失约128.2万元人民币。

四、事故原因和性质

（一）事故直接原因

沉淀池基坑开挖未采取放坡措施，垂直支护的槽钢也未形成连续性的支撑，基坑北侧壁不能承受北坡土体的剪应力，失稳发生坍塌，将施工人员掩埋。

（二）间接原因

恒缘公司施工前未按照《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质〔2009〕87号）的要求编制专项施工方案，明确基坑施工的施工工艺技术、参数及安全保证措施；施工时未根据现场的地质条件、基坑深度采取相应的放坡措施，采用槽钢进行垂直支护时也未进行承载力计算，事故时不能起到防护支撑作用。

（三）事故性质

经调查认定，泰州恒缘新型建材机械有限公司“9·7”一般坍塌事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任人员和单位的处理建议

（一）事故责任人及处理建议

1．缪某，恒缘公司主要负责人，未切实履行督促、检查安全生产工作职责，未及时消除沉淀池基坑施工现场无有效防护措施的事故隐患，对事故发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其处2017年年收入30%的罚款。

2．杨某，恒缘公司施工现场负责人，未及时排查并消除沉淀池基坑施工现场的生产安全事故隐患，建议由恒缘公司按内部规定处理。

（二）事故责任单位及处理建议

恒缘公司，沉淀池基坑施工前未按规定编制专项施工方案，施工时未采取有效的安全防护措施，对事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其处以罚款。

六、事故防范和整改措施建议

1．恒缘公司，应严格按照相关法律法规和标准组织工程施工，特别是对危险性较大的分部分项工程，要编制专项施工方案并严格对照执行；施工时应加强对施工现场的安全管理，发现隐患及时整改，不能保证安全时要立即停止施工作业，防止事故的发生。

2．泰州市农业开发区应吸取事故教训，采取切实有效的措施，强化安全生产责任落实，保证各项工作措施到位；要加强安全监管，特别是对重点行业领域和重点企业，加大检查整治力度，防范和遏制事故的发生。