江苏睿技科技发展有限公司江苏东方重工有限公司“12•21”一般起重伤害事故调查报告

2016年12月21日13时05分左右，江苏睿技科技发展有限公司在拆卸江苏东方重工有限公司船坞内9#塔吊时，发生一起起重伤害事故，造成2人死亡，4人受伤，直接经济损失273.68万元人民币。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，经泰州市人民政府授权，2016年12月22日，泰州市安监局牵头组织市监察局、公安局、总工会、质监局、靖江市安监局等部门组成事故调查组，并邀请市检察院派员参加，对事故进行了认真调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

1．江苏睿技科技发展有限公司（以下简称：睿技公司），为江苏东方重工有限公司塔吊拆卸工程的承包单位。经营范围：土木工程安全监测、环境监测专用仪器仪表的研发、生产、销售，计算机软硬件的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务，智能化管理系统开发应用，工程管理服务。该公司未取得起重机械安装许可资质。

2．江苏东方重工有限公司（以下简称：东方重工），经营范围：设计、制造船舶及海洋工程设备，生产舾装配套件、钢结构、新型港口机械；从事货物和技术的进出口业务。

2015年10月20日，泰州市中级人民法院受理东方重工的重整申请。2015年12月28日，泰州市中级人民法院指定靖江市人民法院管辖东方重工破产重整。2016年2月17日，靖江市人民法院指定泰州兴瑞会计事务所、江苏天滋律师事务所为东方重工管理人。2016年2月，东方重工管理人明确泰州兴瑞会计事务所总经理陈亚强为管理人团队团长。2016年3月，东方重工管理人聘用原东方重工部分职工参与重整工作。

（二）塔吊拆卸情况

2016年9月，东方重工管理人聘用的职工在东方重工厂区巡查时，发现船坞内部分塔吊平衡重坠落，遂向靖江市人民法院报告，拟将安装在船坞内的9台塔吊拆卸。

2016年11月28日，东方重工管理人将塔吊拆卸发包给睿技公司，陈林（睿技公司法定代表人王巧凤丈夫）代表睿技公司承揽了塔吊拆卸业务，并签订承包合同，合同价：49.8万元。

2016年11月30日，东方重工管理人将塔吊拆卸监理发包给施雪松个人，并签订监理合同书，监理服务酬金：0.5万元。

2016年11月29日，陈林组织人员进场施工。至事故发生前，已拆卸船坞内6台塔吊，正拆卸9#塔吊。

（三）9#塔吊相关情况

9#塔吊型号为QTZ250，由新乡克瑞重型机械科技股份有限公司设计制造，2011年6月由制造单位安装于东方重工船坞西南角，塔吊基础为地上浇注混凝土，基础上放置若干混凝土配重块。塔吊安装高度：52米，起重臂长约70米，平衡臂长约20米，起重量：16吨。2011年6月20日，经江苏省特种设备安全监督检验研究院安装检验合格。定期检验有效期至：2013年6月20日。

东方重工自2014年下半年以来处于停产状态，长江水渗进船坞，水深达9米左右，船坞内9台塔吊基础一直浸泡在水中。

2017年1月17日，事故调查组委托盐城市源丰水工工程有限公司对9#塔吊水下情况进行了探查，发现塔吊基础倾翻，并连同塔身整体倒向南侧，未发现水下塔身结构有明显损坏情况。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2016年12月21日，根据现场负责人陈林的安排，开始拆卸9#塔吊，上午9时左右，俞永根、张九棕、张秋林、李万龙、杨素明、陈丁军6名施工人员依次拆除吊钩、部分平衡重。中午12时50分，塔吊起重臂由汽车吊吊离塔身。下午1时05分左右，在平衡臂由东向西顺时针回转时，塔吊失去平衡，向南倾覆，塔帽搁置在船坞西侧坞门上。6名施工人员中有5人坠落至船坞水中, 1人坠落至塔身上。

（二）应急处置情况

事故发生后，现场人员立即拨打119、120、110电话。2人经120急救车随车医生现场抢救无效死亡，其余4人被送至靖江市人民医院救治，经治疗已先后出院。

（三）人员伤亡及直接经济损失情况

1．人员伤亡情况

事故造成2人死亡，4人受伤。

2．事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失273.68万元人民币。

三、事故原因和性质

（一）事故直接原因

9#塔吊在拆除部分平衡重和起重臂后，重心偏向平衡臂一侧，在回转平衡臂时，超出基础承受的倾翻力矩，失去平衡，塔吊连同基础整体发生倾覆。

（二）事故间接原因

1．施工方案编制不规范，措施不明确。施工方案未经严格论证，未针对待拆塔吊基础一直浸泡在水中所产生的浮力及侵蚀情况提出应对措施。施工方案在组织实施前，未经审核、审批流程，也未报监理批准。

2．违规组织施工，现场安全管理缺失。东方重工管理人将塔吊拆卸发包给不具备资质的睿技公司，将监理发包给不具备资质的施雪松个人。

睿技公司成立于2016年10月，还未取得相关资质，不具备塔吊拆卸的能力。陈林作为现场负责人，在拆除部分平衡重和起重臂时未采取专门的应对措施保持塔吊平衡防止倾翻。

3．部门监管不力，履职不到位。根据靖江市政府分管领导批示，2016年11月24日，靖江市安全生产委员会办公室组织召开塔吊拆除协调会，靖江市市场监督管理局未按照协调会意见跟踪塔吊拆卸相关方的资质、资格情况，未及时发现、纠正睿技公司无资质拆卸塔吊的施工行为。

（三）事故性质

经调查认定，江苏睿技科技发展有限公司江苏东方重工有限公司“12·21”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任的认定以及对事故责任人员和单位的处理建议

（一）事故责任人及处理建议

1．陈林，作为塔吊拆卸组织者，在施工方案未经审核、审批流程，也未报监理批准情况下组织施工，在拆除塔吊部分平衡重和起重臂时未采取专门的应对措施保持塔吊平衡防止倾翻。陈林对事故发生负有责任，建议移送司法机关依法处理。

2．陈亚强，东方重工管理人团队团长，督促检查安全生产工作不到位，对将塔吊拆卸和监理发包给不具备资质的单位和个人负有领导责任，按照《安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由泰州市安监局对陈亚强处以2015年年收入百分之三十的罚款。

（二）事故责任单位及处理建议

1．睿技公司，无资质承揽塔吊拆卸，施工方案编制不规范、措施不明确，施工现场安全管理不到位，对事故的发生负有责任，按照《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由泰州市安监局对睿技公司处以罚款。

2．泰州兴瑞会计事务所、江苏天滋律师事务所作为东方重工管理人，未能勤勉尽责，严格审查承包人的资质，将塔吊拆卸和监理发包给不具备资质的单位和个人，建议由靖江市人民法院依据《企业破产法》相关规定处理。

（三）相关建议

1．建议责成靖江市市场监督管理局向靖江市人民政府作出深刻的书面检查。

2．建议由靖江市纪检监察部门、靖江市检察机关对靖江市市场监督管理局有关责任人员进行调查处理。

五、事故防范和整改措施建议

（一）睿技公司，应从此次事故中深刻吸取教训，不得无资质承揽工程；应规范施工方案的编制、审批流程；应配足配强安全管理机构和人员，加强对施工现场的安全管理工作，确保安全生产。

（二）泰州兴瑞会计事务所、江苏天滋律师事务所在履行管理人职责时，应忠实执行职务，严格遵守安全生产有关法律法规的规定，落实安全生产责任，排查各类安全隐患，确保企业重整期间的安全生产。

（三）靖江市市场监督管理局应切实履行特种设备安全监察职责，加大对特种设备违法违规行为的查处力度，特别是对起重机械安装、改造、拆卸活动的监督检查；应督促有关单位加强对在用和停用特种设备的维护保养工作，发现特种设备存在事故隐患时，应当责令有关单位及时采取措施予以改正或者消除，防止发生事故，保障人身和财产安全。