宿迁市恒源暖通工程有限公司“2.24”高处坠落事故调查报告

2018年2月24日11时许，宿迁淮海建材装饰城7栋321室空调维修现场，维修人员在维修空调过程中，发生一起高处坠落事故。该事故致1人死亡，直接经济损失约150万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，根据宿迁市人民政府授权，市安监局牵头，会同市监察委、公安局、总工会、住建局、经济技术开发区管委会组成事故调查组，对这起事故依法进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

宿迁市恒源暖通工程有限公司（以下简称：宿迁恒源公司），统一社会信用代码：9132139108933329X1，住所：宿迁市经济技术开发区发展大道西侧（商务中心2116室）。企业类型：有限责任公司，法定代表人：胥海涛，注册资本：20万元，经营范围：暖通工程、通风系统工程施工及相关设备安装、维修与保养；暖通设备配件及材料销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。宿迁恒源公司与珠海格力电器股份有限公司签订了《格力电器产品售后服务承揽合同》，由宿迁恒源公司承揽珠海格力电器股份有限公司家用空调系列产品的安装、调试、维修、维护、保养等售后服务项目，承揽期限为一年，自2018年1月1日起至2018年12月31日止。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2018年2月8日，淮海建材装饰城7栋三楼321室格力牌空调发生故障，承租人付雷拨打格力空调宿迁售后服务电话（0527-88855126）报修。2月9日宿迁恒源公司委派空调维修工王培军（此次事故死者，男,36岁，宿迁市宿豫区陆集镇人）前往维修，王培军到现场检查发现空调四通阀损坏，因无配件当时没有维修。2月24日11时许，王培军携带四通阀来到淮海建材装饰城7栋321室为故障空调进行维修，更换四通阀需要把空调室外机拆卸到室内操作。王培军先拆开321室防盗窗左右两侧和底边的固定螺丝，在腰间系上一根绳子（普通绳索），将绳子另一端系在防盗窗上，然后推开防盗窗爬到窗外，骑跨在空调室外机（离地面约10米）上拆卸固定室外机的螺丝，在拆卸过程中空调室外机支架断裂，王培军身体失去平衡从空调室外机上坠落，在坠落过程中系在防盗窗上的绳索断裂，人坠落至地面。

（二）救援及现场处置情况

付雷听到声音后跑到窗口向下望，看到王培军躺在地面上，付雷赶到楼下查看，一名路人拨打了120急救电话，120急救人员到现场后将王培军送至宿迁市钟吾医院抢救，2月24日晚许王培军经抢救无效死亡。

（三）善后处理情况

经事故双方协商一致，由宿迁恒源公司向死者家属进行了赔偿，双方签订了赔偿协议。

三、事故原因分析和事故性质认定

（一）事故直接原因

1.维修作业操作不当。在维修过程中，维修人员骑跨在空调外机上进行作业，导致空调外机支架断裂，维修人员身体失去平衡坠落至地面。

2.未按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。维修人员违反安全操作规程，在进行高空作业时未按照规定佩戴安全带，仅在腰间系了一根普通绳索，导致其在坠落时未得到有效保护。

（二）事故间接原因

1、在进行高处作业时，宿迁恒源公司未按照规定确定专人现场统一指挥和监督。

2、宿迁恒源公司对现场施工人员安全生产教育和培训流于形式，施工人员安全意识淡薄，自身安全防护意识差。

（三）事故性质

经调查认定，宿迁市恒源暖通工程有限公司“2•24”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任的认定及对事故责任单位和人员的处理建议

1、宿迁恒源公司,本次事故中施工单位，安全生产管理不到位，未能有效组织对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；进行危险作业（高处作业）时，未按规定确定专人在现场统一指挥和监督；未根据危害风险制定作业方案、安全防范措施和应急处置方案；在危险作业前未向作业人员说明作业场所和工作岗位存在的危险因素、作业安全要求和应急措施并经双方签字确认，导致发生生产安全事故，宿迁恒源公司对此次事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十条、第四十一条、《江苏省安全生产条例》第二十四条第一款第（一）、（三）、（四）、（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由宿迁市安全生产监督管理局对其处以罚款的行政处罚。

2、王培军，本次事故死者，未遵守公司安全作业责任制度，未正确佩戴和使用符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，对本次事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不追究其责任。

五、事故防范和整改措施建议

1、宿迁恒源公司应从这起事故中吸取深刻的教训，加强对员工的安全生产教育和培训，保证员工具备必要的安全生产知识，严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，增强自身防护能力；严格按照危险作业相关规定，切实履行危险作业安全生产管理职责。

2、市经济技术开发区管委会要认真履行属地监管责任，加强对属地安全生产工作监督管理力度，采取切实措施，坚决遏制生产安全事故多发势头。