上海建峰船舶工程有限公司“5•8”高处坠落死亡事故调查报告

2014年5月8日21时45分左右，在由沪东中华造船（集团）有限公司承建的H1702A船内，上海建峰船舶工程有限公司在7#大舱横隔舱进行喷漆收尾作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市总工会、上海公安边防总队，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议及事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1. 上海建峰船舶工程有限公司（简称建峰公司），住所：浦东新区芦潮港镇潮港路1758号1幢8406室，法定代表人：黄峰，经营范围包括船舶除锈及涂装、柴油机涂装，钢结构件涂装、制作、安装及分段加工，船舶修造承包工程，防腐保温工程、室内装修，船舶舾装等。

2. 沪东中华造船（集团）有限公司（简称沪东中华公司），住所：浦东新区浦东大道2851号，法定代表人：顾逖泉，经营范围包括军、民用船舶，海洋工程，船用柴油机的设计、制造、服务及维修等。

（二）合同签订情况

2014年2月25日，沪东中华公司与建峰公司签订《工程承包合同》，约定由建峰公司承包H1702A船分段的喷砂、打磨除锈和油漆作业以及该船的船坞涂装作业。同时，双方签订有《工程承包安全环保、职业病防治管理协议书》。

二、事故发生经过和事故救援情况

5月8日16时许，建峰公司油漆三组班组长毕明超组织张昌良、桑东明等11名作业人员在H1702A船7#大舱进行喷漆，其中组员桑东明、张昌良为一组，负责横隔舱区域的喷漆。开始作业时，桑东明将喷漆皮带沿横隔舱近船尾的舱口围，经舱口围中部定位销后布设至舱底，两人从横隔舱底层至甲板下第一层逐层喷漆，并在完成一层喷漆后，将喷漆皮带蓄积在上一层平台。21时30分左右，在完成喷漆后，张昌良从绑扎桥中部通道走到舱口围收喷漆皮带，桑东明在下层向上传递。21时45分左右，张昌良不慎从舱口围坠落至舱底（坠落高度26.92m）。

桑东明听到叫声后，发现张昌良已坠落至舱底，随即联系毕明超。毕明超从码头赶到7#大舱舱底，并拨打119、120，同时通知沪东中华公司。沪东中华公司组织人员用码头上的门座式起重机将吊笼送至7#大舱舱底。救援人员赶到后，与周围人员一同将张昌良抬至吊笼，并吊运至码头。张昌良被送至崇明县长兴乡社区卫生服务中心。当日23时36分，张昌良经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

死者张昌良，男，34岁，河南民权人，与建峰公司签订《劳务合同》。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约72万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

作业人员在舱口围区域作业时，违反建峰公司《HES管理手册》相关规定，未系挂安全带，失稳从平台坠落，导致事故发生。

（二）间接原因

1.安全责任未落实。建峰公司现场管理人员未进行有针对性的安全交底，及时提醒作业人员采取安全防护措施；未在巡查过程中对作业人员的系挂安全带情况进行认真检查。

2.安全履职不到位。建峰公司对安全管理人员未切实履行安全管理职责的情况失察；未能有效督促作业人员严格遵守公司的安全生产规章制度和安全操作规定。

（三）事故性质

经调查认定，建峰公司“5•8”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任认定以及对事故责任人员的处理建议

1.张昌良，建峰公司油漆三组组员，对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，建议不予追究责任。

2.毕明超，建峰公司油漆三组班组长，对事故发生负有管理责任。

3.许鑫鑫，建峰公司安全员，对事故发生负有管理责任。

4.江方化，建峰公司安环科科长，对事故发生负有管理责任。

5.陆大生，建峰公司副总经理兼H1702A船涂装项目负责人，对事故发生负有领导责任。

责成建峰公司对上述有关人员及其他责任人员按照企业有关规定给予处理。处理结果报市安全监管局备案。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

建峰公司，对事故发生负有责任。建议市安全监管部门对建峰公司给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）建峰公司要加强对从业人员的安全教育,提高其遵守安全规章制度和安全操作规程的自觉性，确保各项规章制度的有效落实；要加强现场安全交底，对现场存在的危险因素进行提醒；要提升现场安全管理人员的安全责任意识，督促其切实履行安全管理职责，及时发现并消除事故隐患，杜绝安全巡查流于形式等现象。

（二）沪东中华公司要加强对区域内各承包单位的安全管理工作，审视其安全管理规章制度及安全责任制的执行情况；要加强作业现场管理，认真排查作业现场安全防护措施的有效性，及时发现、消除现场存在的安全隐患；要进一步加强针对夜间作业的安全工作检查力度。