上海汉泾实业有限公司“1.16”坍塌死亡事故调查报告

2015年1月16日7时55分左右，位于宝山钢铁股份有限公司炼铁厂烧结分厂内，上海汉泾实业有限公司的员工在四烧结二次混匀机进料端进行清料作业过程中，发生1起坍塌事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市总工会、市公安局宝山分局，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.上海汉泾实业有限公司（以下简称汉泾公司），住所：宝山区罗泾镇陈行街125号201室，经营范围：金属构件五金、铁制品、木制品、纸制品、砼构件加工；普通机械设备维修等。

2宝山钢铁股份有限公司炼铁厂（以下简称炼铁厂）为宝山钢铁股份有限公司下属内部独立生产单位。其内部分为烧结分厂、原料分厂、炼焦分厂、高炉分厂、设备管理室及炼铁机关。地址：上海市宝山区富锦路885号内纬三路、经四路。

（二）合同签署情况

炼铁厂和汉泾公司签订《炼铁厂落矿回收协力业务承包合同》。双方约定：在炼铁厂高炉、炼焦、烧结区域生产系统，汉泾公司（乙方）承担承包区域内的有关回收加工作业，负责归拢承包区域的有关废旧物品。承包期限自2014年1月1日至2016年12月31日。

二、事故发生经过和救援情况

2015年1月16日凌晨，汉泾公司炼铁区域落矿清扫项目烧结作业区烧结四组林进国等6名作业人员按计划到炼铁厂烧结分厂四烧结二次混匀机内进料端进行积料清理工作。筒体直径在完成保护架（由槽钢和钢跳板组成）搭设、停电挂牌、三方确认等工作后。作业人员轮换进入保护架下，使用风镐开始进行积料清理工作。7时55分左右，当林进国1人在保护架下作业时，上部的积圈料突然脱落，将保护架压垮，林进国被脱落的积圈料和散落的槽钢、跳板压住。

事故发生后，现场炼铁厂烧结分厂运行作业区作业长曹雄立即拨打厂内急救电话，随后又通过电话进行报告。汉泾公司现场人员立即开展救援，扒开脱落的积圈料、槽钢和跳板，将林进国抬至混匀机外。8时12分左右，救护车到达现场，8时32分左右，林进国被送至上海交通大学医学院附属第三人民医院抢救。9时30分，林进国经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

死者，林进国，男，53岁，四川省南充市人，与汉泾公司签订劳动合同。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约102万元

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

在清料作业中，筒体内部上方结圈料大面积脱落至保护架上。保护架因承载力严重不足而坍塌，导致在保护架下方作业人员被脱落的结圈料、槽钢及钢跳板砸中。

（二）间接原因

1.汉泾公司对结圈料大面积脱落情况预判不足，在制定方案前，未根据实际情况进行科学评估，所使用的保护架无法承载结圈料大面积脱落。

2.汉泾公司在安排管理人员过程中随意性较大，现场管理界面不清晰。

3.汉泾公司在督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患过程中措施不力。

4.炼铁厂烧结分厂对结圈料实际情况预判不足，未能及时提示汉泾公司。

（三）事故性质

经调查认定，汉泾公司“1·16”坍塌死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、现场勘查情况和鉴定情况

（一）现场勘查情况

1.事故发生地点位于宝钢股份公司炼铁厂烧结分厂四烧结二次混匀机筒体内部进料端部位,筒体内直径约5m。

2.结圈料脱落区靠近筒体进料端，沿筒体长度方向脱落长度2.52m，落料位于保护架上方，沿环向大面积脱落，脱落结圈料最大厚度0.4m，平均厚度0.25m，脱落面积约15m2。

3.底部结圈料堆附近有一根槽钢(远离进料端)沿筒体长度方向平躺（10槽钢，5.1m长，此槽钢最大弯曲变形0.22m）；另一根槽钢（近进料端）埋入底部散落结圈料堆内。

4.钢跳板散落在结圈料堆里外，其中有6块钢跳板外露（钢跳板尺寸约为：长3.0m，宽0.25m，厚0.05m，壁厚为0.0022m）；钢跳板均存在一定弯曲变形，并残留有固定钢跳板的绑扎铁丝。

（二）技术鉴定情况

2015年1月23日，调查组委托的相关单位通过现场勘查和分析，出具了《上海汉泾实业有限公司“1·16”坍塌死亡事故专项检测》，报告鉴定结论为：

1.脱落至保护架上的结圈料总重约6.3吨。

2.在结圈料平均厚度为0.25m，大面积脱落的情况下，该保护平台的支撑槽钢承载力严重不足。

（三）医学鉴定情况

上海交通大学医学院附属第三人民医院出具的《居民死亡医学证明书》（2014No1026797）表明，林进国直接死亡原因为中枢性呼吸循环衰竭，引起死亡的情况为重度颅脑损伤（开放性）。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）李宗现，汉泾公司落矿清扫项目部烧结作业区作业长。对事故发生负有管理责任。

（二）徐春蕾，汉泾公司落矿清扫项目部经理。对事故发生负有管理责任。

（三）潘丽琴，汉泾公司法定代表人、总经理。对事故发生负有领导责任。

（四）曹雄，炼铁厂烧结分厂综合运行作业区作业长。对事故发生负有管理责任。

建议市安全生产监督管理部门对潘丽琴予以行政处罚。

责成汉泾公司、炼铁厂及其上级公司对上述人员及其他责任人员，按照企业有关规定予以处理。处理结果报市安全生产监督管理部门备案。

七、事故防范和整改措施

（一）汉泾公司

1.要全面梳理相关技术文件，进一步完善安全规程、技术方案等管理文件的编制，对于安全措施的内容，要根据作业环境的实际情况，进行科学评估。从操作性、规范性角度进一步具体、细化，确保安全防护措施落实。

2.要进一步强化生产安全事故隐患排查治理工作，尤其是对于作业场所及施工作业全过程危险源辨识，要进行科学论证和评估。

3.要加大企业管理力度，强化安全生产责任落实。要将安全生产责任细化到每个部门、每个区域、每位责任者，防止出现因管理人员对现场情况不熟悉而导致管理上的失误。

（二）炼铁厂烧结分厂

1.要指导、督促汉泾公司，根据作业环境的实际情况全面梳理相关规章制度和操作规范。进一步强化对汉泾公司及其它承包单位的技术方案等文件的审核力度。尤其是对于安全防护措施，要针对施工作业实际情况，从本质安全角度，开展作业方式的研究，督促相关承包单位完善技术文件的编制工作。

2.要将该起事故所暴露出来的问题，向所有承包单位进行通报。要加大对所有承包单位的安全生产工作指导力度，指导、督促承包单位努力提高危险源辨识能力。

3.炼铁厂烧结分厂作为项目发包单位，要严格执行《安全生产法》相关规定，落实生产现场对承包单位的安全生产工作统一协调和管理。定期进行安全检查，发现问题的，及时督促整改。