陕西杨凌“6.16”较大窒息事故

2018年6月16日17时45分，杨凌绿都生物科技有限公司一名作业人员在密闭发酵罐内取发酵菌种作业过程中昏迷，其他三人相继下到罐内施救，导致4人窒息死亡。

事故单位基本情况

涉事企业为杨凌绿都生物科技有限公司，成立于2003年4月，注册资金3000万元，位于杨陵区工业园兴杨路8号，现有职工25 人，公司经营范围：农业高新技术产品的研究、开发及相关技术咨询、服务；化肥、农药、农膜的销售；无公害蔬菜的种植、销售；生物菌剂、生物肥料、含腐殖酸水溶性肥料、中量元素水溶性肥料和精制有机肥的研发、生产和销售。该企业共取得农业部和陕西省农业厅颁发的有效肥料正式登记证6个，肥料临时登记证3个。

事故简要经过

6月16日17时45分，杨凌绿都生物科技有限公司工人高恩红在密闭发酵罐内取发酵菌种，出现昏迷，厂长王平国下去施救，经理杨轩、董事长杨长锁接报后，赶赴现场，陆续下到罐内施救，导致4人窒息死亡。

初步分析，作业人员违反有限空间作业安全操作规程，施救人员施救不当，导致4人窒息死亡。

事故暴露出的问题

经初步调查，事故暴露出杨凌绿都生物科技有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理流于形式，存在违规违章作业，现场监护不到位，应急知识匮乏等突出问题。

安全生产主体责任落实不到位。事故企业对有限空间作业安全生产工作不重视，有限空间专项治理工作开展不到位，未严格遵守“先通风、再检测、后作业”的作业程序，在检测、防护、监护等安全条件未确认情况下实施作业，导致事故发生。

事故企业安全教育培训工作不力。没有组织过有限空间知识培训，从业人员对有限空间作业风险及其危害认识不足，习惯性违章作业，施救人员缺乏监护救援知识和能力。

现场应急救援处置不当。杨凌绿都生物科技有限公司“6·16”事故最初为1人遇险，但由于事故企业负责人和现场人员缺乏基本的应急常识和自救互救能力，在未采取任何防护措施的情况下进行施救，造成自身伤亡，损失进一步扩大。

监管工作存在薄弱环节。没有认真督促所管行业企业落实安全生产及有限空间作业有关规定，未有效组织开展有限空间作业条件确认专项整治。

吸取事故教训

陕西省安委办在事故通报中要求，深刻吸取有关行业领域多起有限空间作业较大生产安全事故教训，切实加强有限空间作业管控和应急处置工作，坚决防范和遏制类似事故发生。

有限空间严格遵守安全制度

夯实责任，深入开展有限空间作业专项整治。各地区、各部门要以县为单位，从落实政府监管和企业主体责任两个方面入手，认真开展有限空间排查摸底，健全完善有限空间管控台账。要严格按照国家有关行业关于有限空间作业风险管控规定和原国家安全生产监督管理总局《工贸企业有限空间作业安全管理监督暂行规定》（安监总局第59号令），督促指导企业对照《工贸企业有限空间参考目录》，按照“一企业一清单”要求，编制完善符合本企业实际的有限空间作业隐患排查清单，明确有限空间数量、种类，完善台账信息，落实责任单位及责任人。在此基础上，重点从有限空间警示标识设置、通风检测作业仪器装备配置、安全培训、应急处置等方面强化安全风险监测管控措施，加强有限空间作业管理，防止事故发生。要重点抓住建筑施工、危化、矿山、冶金、建材、轻工等有限空间事故占比较多的行业，突出停产、复产、清淤、清污、检维修、相关方（或承包方）等有限空间作业环节，督促企业加大内部安全培训和事故警示，切实使员工掌握有限空间等风险作业各项作业要求。

严格执法检查，推动企业落实安全生产主体责任。各地区、各部门要加大对辖区内相关行业领域企业安全生产主体责任的督促落实和监管执法力度，对存在重大生产安全事故隐患，无法保证安全生产的，要坚决依法处罚并责令停产停业整改，严防事故发生。凡是工作不认真、落实不严格、检查不到位、整治不彻底的要通报批评并按照规定问责，对问题突出的企业要进行公开曝光，纳入联合惩戒，提高涉事企业违法违规的社会和经济成本。

加强宣传培训，提升风险防范意识和能力。各地区、各部门要充分利用微信、网站、报纸、电视等各种媒体，开展事故警示教育，普及有限空间等危险作业安全常识和科学施救知识。要督促企业开展内部专题教育，落实岗前培训，切实使从业人员掌握危险作业风险和作业要求。尤其要加强对企业负责人、监管人员、风险作业审批人、作业人员应急处置能力的培训，提高科学施救能力，坚决杜绝盲目施救，避免事故伤亡扩大。

健全完善应急预案，提高应急能力。各地区、各部门要督促企业结合自身生产工艺特点和相关技术标准，制定有针对性的应急预案。要注重提高应急预案的科学性、针对性和可操作性，开展经常性应急演练，督促企业负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员熟练掌握相关应急预案内容和应急处置方法，规范各类事故的应对处置程序，确保责任明确到人、落实到位，提高从业人员的应急意识和自救互救能力。

依法严肃调查处理事故，加大责任追究力度。严格按照事故处理“四不放过”的要求，依法组织对事故进行调查，查清事故原因，总结事故教训，依法依规处理有关责任单位和人员。要加大对事故整改措施落实情况的监督检查力度，举一反三，进一步加强重点领域、重点部位的安全管理，切实用事故教训推动安全生产工作。