新钢种冶炼危险未预知，钢水泄露引起火灾伤人

事故时间：2005年4月7日上午7时05分

事故类别：窒息

事故经过：

2005年4月7日7时05分，宝山钢铁股份有限公司炼钢厂转炉一分厂2#RH真空精练装置按计划对T91钢种（钢水温度：1680℃）进行处理，当钢包被顶升到位并下降至加合金位置时，2#RH精炼处理工陈**发现操作室内监控显示屏上显示现场有火光，立即到现场确认，发现钢包穿漏。陈迅速返回操作室告知当班组长周*，并按《精炼处理中钢包穿漏事故应急预案》，操作液压顶升装置让钢包下降，欲将钢包台车开出，但发现液压顶升装置不动作。同时周*向当班作业长陆**汇报事故情况。陈**马上冲向1楼准备实施手动放油紧急作业，刚跑至扶梯口就被气浪冲至10.8米平台。此时，正碰上赶来的当班作业长陆**和夜班2#RH组长史**，但由于火势迅猛，此时已经无法进入2#RH平台。陆**立即联系炉前作业长通知有关人员，史**迅速赶至2#扒渣机附近查看，发现并救出了自救逃生已烧伤的当班组长周*。后经现场察看发现：32#钢包包壁与下渣线处发生钢水泄漏，冲出的钢水很快熔化了钢包台车上的托架，由于钢包处于顶升状态，在静压的作用下，钢水大量涌出，冲刷在附近液压站的墙面上，熔化了墙面上的钢结构立柱，钢水进入液压室，再熔化高压液压管道（当时工作压力为200kg/cm2），造成高压液压油成雾状喷出，瞬间引起火灾，大火烧穿了液压站钢板屋顶并迅速蔓延。事故造成2#RH部分液压和电气系统烧损，现场作业人员常**在操作室内窒息身亡，周*严重烧伤（经长海医院全力抢救无效，于4月23日11时20分死亡）。

事故原因：

（一）直接原因

一炼钢32号钢包在2号RH真空精练装置处，钢包内钢水泄漏，熔化液压站墙体靠钢包一侧的厂房钢柱，钢水进入液压站引起液压油燃烧，造成火灾。

（二）间接原因

1、炼钢厂在新试T91特种钢冶炼时对钢包的特殊要求认识不足，所采取的措施与钢包实际工况不相适应。

（1）T91冶炼时要求温度高、处理时间长，造成钢包耐材过度熔损。

（2）该钢包承担的T91冶炼过于集中。

2、液压站墙体采用的钢梁结构不适用实际使用要求。

3、钢包的监护与管理不到位。

（三）主要原因：技术和设计有缺陷

炼钢厂在新试T91特种钢冶炼时对钢包的特殊要求认识不足，所采取的措施与钢包实际工况不相适应。

事故责任分析：

炼钢厂在新试T91特种钢冶炼时对钢包的特殊要求认识不足，所采取的措施与钢包实际工况不相适应；液压站墙体采用的钢梁结构不适用实际使用要求；钢包的监护与管理不到位是造成这起事故的原因。

（一）公司副总经理、总经理助理对事故负有领导责任的。

（二）炼钢厂厂长陆**、炼钢厂铸钢分厂厂长陈**、区域工程师赵´、生产技术室主任工程师牟**对事故负有管理责任。

（三）铸钢分厂当班作业长黄**对事故负有直接责任。

预防措施：

1、进一步完善对特种钢冶炼钢包使用管理制度，尤其要加强对新钢种冶炼过程中的监护，及时发现和消除各类事故隐患。

2、在2号RH设备恢复中已对液压站进行了防火、隔热处理。

3、应制定切实可行的事故应急预案，组织专项检查和预案演练。

4、加强对员工特别是新进员工的安全教育，提高自我保护意识，开展对新进厂员工、转岗员工、外来培训、实习人员的专题安全教育。

5、加强危险源辨识，对钢水泄漏可能引起火灾和人员伤亡事故的危险源进行全面的辨识和整改。