指令行动应同步，动车确认要到位

事故时间：2005年2月14日17时55分左右

事故类别：车辆伤害

事故经过：

2005年2月14日17︰15分左右，华菱湘潭钢铁有限公司焦化厂备煤车间丙班班长李´在5#龙门吊卸车作业，发现钢绳有断股现象，就打电话给在4#龙门吊作业的刘*，要刘*过来帮忙更换5#龙门吊钢绳，刘*来到5#龙门吊处，李´告知还有一点煤没有卸完，要刘等一会。17︰25分左右，李´卸完车后，将小车抓斗落在指定地点准备换钢绳，李´负责处理断股钢绳，刘*负责清理抓斗滑轮旁的积煤。两人配合将钢绳更换后，李´要刘*到操作室将小车退到煤堆货位上，李´去小车室顶棚将断股钢绳放下来，17︰50分左右，刘*听到李´的动车喊话指令，按电铃表示要动小车，李´喊“可以动车”，刘*将小车由西向东开往指定位置，降落抓斗，等了一会没见李´下来调整新钢绳，就喊李´，仍没有回答，刘急忙从操作室来到小车顶棚，看见李´倒在小车边板与走道防护栏杆之间，立即打电话通知值班室，并与工友一起将李军抬下，送职工医院抢救，因李´（男，29岁）胸部严重挤伤，经医院全力抢救无效死亡。

事故原因：

1、丙班班长李´同志下达启动小车指令前，没有及时从小车顶棚下到安全通道上，龙门吊司机刘*动车前警铃后，确认不到位，开动小车由西向东运行过程中，李´没等小车停稳跨栏下车被挤在小车铁棚门外边板与栏杆之间，是造成事故的直接原因。

2、间接原因

① 车间安全管理失控。如龙门吊司机岗位作业指导书（4.2.4更换钢绳作业）没有互相配合作业安全协调确认的内容，技术操作规程58页的（3.8、3.5）中安全注意事项也无具体内容，班组预知预控课题控制措施不具体，对此，没有按公司要求检审。龙门吊更换钢绳属二级风险作业，车间没有措施。

② 班组安全活动流于形式，没有针对性的安全交底，没有认真组织预知预控课题训练学习。

③ 焦化厂技术操作规程、作业指导书不完善，岗位配合作业确认制度不健全，没有认真组织检审。

④ 龙门吊上下配合作业联系信号，只有司机操作室按电铃，而在小车上方作业人员采用喊话方式联系，很容易受外界环境影响。

⑤ 设备点巡检流于形式，所查当班点检本记录上登记为无任何异常。

事故责任分析：

1、丙班班长李´指令动小车前，没有及时从小车棚下到安全通道上，而在小车运行没停稳的情况下跨护栏下车，负有直接责任。

2、龙门吊司机刘*配合李军更换钢绳后，在接到动车指令，按程序按电铃动车前确认不到位，负有一定责任。

3、备煤车间二极作业风险管理失控，领导负有直接管理责任。

4、焦化厂领导负有领导责任。

预防措施：

1、将事故通报全公司，组织职工认真讨论，做到举一反三，从中吸取教训，提高全员安全意识。

2、焦化厂组织开展岗位作业指导书的检审完善补充工作，建立健全车间、岗位之间配合作业的相关规定及确认制度。

3、焦化厂机动部门要增加针对龙门吊上下互相确认的有效联系信号装置，并建立相关制度。公司各单位要组织本单位对有类似的作业文件、制度进行查审。

4、落实二级以上风险作业过程监控管理。