“6•28”压力容器爆炸较大生产安全事故调查报告

2015年6月28日10时04分，某化工有限责任公司发生一起压力容器爆炸较大生产安全事故，造成3人死亡，6人受伤，直接经济损失人民币812.4万元。事故经过： 2015年6月28日7时45分许早交接班，净化班班长杨A向一分厂净化工段长刘A报告脱硫脱碳工序三气换热器发生泄漏，刘A将上述情况报告给一分厂副厂长郝A后到现场查看。期间，一分厂厂长助理李A在控制室听操作工贾A报告三气换热器有泄漏，也到现场查看泄漏情况。8时30分左右，李A遇到刘A，二人爬上换热器平台查看，发现三气换热器脱硫器进口右侧同一条焊缝有两个漏点，相隔约4至5厘米。刘A用手感觉漏点泄漏情况，发现有气体吹动发凉，随后对漏点进行标记并用手机进行拍照，拉起警戒线后离开。查看后，8时56分左右，李A也向一分厂副厂长郝A报告了泄漏情况，并嘱咐巡检工远离泄漏现场。郝A接到报告后，到分管生产安全的副总经理翟A办公室进行了报告，同时翟A通知生产管理中心主任白A，三人在翟A办公室商议后，翟A决定停车，但未明确采取紧急停车。郝A按正常停车程序分别电话通知净化工段长刘A对净化系统进行降压、气化工段长薛A做好停车准备。9时左右，郝A离开翟A办公室，在路上碰见合成工段长王A，告诉他准备停车；之后又去了泄漏现场和刘A查看泄漏情况；随后与刘A一起到了变换工段安排变换工段停车，同时提醒该工段做气气换热器保温的外来施工人员苏A、黄A、田A、马A等人注意安全；最后去了气化工段和氨库进行巡检。此时，净化工段北面的空分工段也有外来施工人员郭A正在进行施工作业。 在此之前，生产管理中心主任白A于8点50分签发检维修作业票证，同意在三气换热器南侧约7米处高压脱硫泵房对高压脱硫贫液泵A泵进行检修作业。约9时左右，张A、胡A2名检维修作业人员在办理了检维修作业票证后，进入高压脱硫泵房进行维修作业。随后，检修副班长周A电话通知常A、王B、梁A、赵A、贺A等5人去高压脱硫泵房帮忙。 10时04分56秒，三气换热器发生第一次爆炸燃烧，听到爆炸声响后，张A、王B、梁A、贺A等4名检修作业人员立即从高压脱硫泵房跑出。由于三气换热器炸口朝向脱硫泵房，泄出的脱硫气在泵房内聚集，在第一次爆炸明火的作用下，约7秒钟后高压脱硫泵房发生第二次爆炸，造成脱硫高压泵房内常A、胡A、赵A3名检维修作业人员死亡，其中1人死于巡检房内，另外2人死于巡检房西侧；张A、王B、梁A、贺A4名检维修作业人员在逃出时受伤。由于第一次爆炸产生碎片的撞击，以及富含氢气明火的灼烤，三气换热器南侧上方的一段脱硫富液压力管道发生塑性爆裂，引发第三次爆炸。爆炸冲击波震碎空分工段外墙玻璃，造成外来施工人员郭A受伤。爆炸发生后，变换工段外来施工人员苏A慌忙逃生，从施工高处跳落受伤。

事故原因：

（一）直接原因该三气换热器从投入运行到爆炸前，脱硫气入口联箱两侧人字焊缝处四次出现裂纹泄漏，设备存在明显质量问题。此次爆炸是由于在前四次未修焊过的脱硫气进口封头角接焊缝处存在贯通的陈旧型裂纹，引发低应力脆断导致脱硫气瞬间爆出。因脱硫气中氢气含量较高，爆出瞬间引起氢气爆炸着火。由于炸口朝向脱硫泵房，泄出的脱硫气流量很大，在泵房内瞬时聚集达到爆炸极限，引起连环爆炸，致使伤亡事故发生。

（二）间接原因 1.某设备厂家未严格按照国家相关要求对事故设备的生产制造、出厂检验、售后维修等各环节进行严格把控。 （1）该三气换热器的设计文件只规定了对接焊接接头的探伤检验要求，未规定角接焊接接头的质量控制和检验要求。制造出厂技术文件也无角接焊接接头的质量检验资料。调查组委托中国兵器工业金属材料理化检测中心按相关规定和程序，从爆炸后破裂口处的母材和初始熔敷金属取样进行分析检测。检测结果显示，母材成份可以认定是设计图纸标示的材料5083；焊材成份硅含量是标准规定的18倍，镁含量是标准规定的1/5，因此不能认定是设计图纸标示的材料ER5356。由于焊接材料镁含量过低，制造过程中极易产生裂纹，同时设计图纸未规定检验要求，致使存在致命缺陷的三气换热器产品投入了使用，并在之后三年多的时间里，屡次出现焊缝开裂泄漏的情况，最终导致了断裂爆炸。（2）某设备厂家对事故设备长期存在的隐患未按照法律法规进行处理。在2013年7月份发现三气换热器第一次出现裂纹泄漏后，相关人员未引起足够重视，未对该设备质量安全进行整体检查，未查明原因进行修复，丧失了消除事故隐患的第一次时机。2014年12月，2015年2月和3月份连续三次开裂泄漏后，某设备厂家没有依照《特种设备安全法》有关要求进行彻底检查消除隐患。特别是同一性缺陷反复出现，某设备厂家应当主动召回，但该公司未按相关规定进行处理，又丧失了消除事故隐患的后几次时机。 2.某化工安全管理混乱，安全生产主体责任不落实，未按照国家相关要求对事故压力容器进行维护管理，在发现泄漏后，处置措施不当，导致众多人员伤亡事故发生。（1）某化工生产区域安全管理混乱，各项安全管理规章制度严重不落实，企业主要负责人及相关人员履职不到位。按照《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG R2004—2009）有关规定，发生爆炸的三气换热器属于一类压力容器。该公司设备管理部门及有关人员未按照《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》等有关法律法规对该特种设备进行管理维护，未进行全面检查彻底消除安全隐患，日常管理维护工作流于形式。企业主要负责人、安全管理人员安全意识淡薄，对泄漏危险认识不足，在设备多次发生泄漏的情况下，未能按照《国家安全监管总局关于加强化工企业泄漏管理的指导意见》（安监总管三〔2014〕94号）有关要求，实施泄漏检测及维修全过程管理。在生产系统设计不能将该三气换热器单独切除出系统的情况下，发现泄漏未果断进行紧急停车，而采取了常规停车，错过了避免事故发生的最佳时机。（2）由于泄漏隐患长期存在，造成企业各级员工麻痹大意，违章指挥、冒险作业。在公司生产管理部门开出检修作业票，安排员工在邻近泄漏源的泵房内进行检修作业时，未认真排查作业场所安全隐患。在得知三气换热器发生泄漏的情况下，公司有关部门仍然未按规定停止作业，及时将泄漏现场周边员工撤离，造成较大人员伤亡。

3.设备厂家所属锅检所具体负责该设备的驻厂监检，相关检验人员未严格按照特种设备安全技术规范进行检验，审核签发把关不严，出具了《压力容器产品安全性能监督检验证书》，致使存在制造缺陷的产品进入使用环节。 4.特种设备安全监察部门对企业未将该三气换热器纳入特种设备安全管理的情况监督检查不够，未督促企业消除特种设备事故隐患；安监部门未有效督促企业落实安全生产隐患排查治理工作制度，及时消除事故隐患。 5.属地安全监管职责落实不到位，督促指导安全生产监管部门履行职责不到位。

（三）事故性质认定经调查认定，此事故是一起由于压力容器质量缺陷泄漏爆炸及使用单位未按特种设备管理导致的较大生产安全责任事故。

三、事故防范措施

一）事故责任单位

1. 全面落实企业安全生产主体责任。事故责任单位要深刻吸取事故教训，从根本上强化安全生产责任意识，真正落实企业主体责任和主要负责人的安全生产职责，确保企业安全生产责任体系“五落实五到位”。坚决贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《特种设备安全法》等相关法律法规，建立健全并严格执行各项规章制度和安全操作规程，坚决克服重生产、重效益、轻质量、轻安全的思想，摆正安全与生产、安全与效益、安全与发展的位置。要切实加强安全管理机构和安全责任体系建设，明确每个岗位和每名员工的安全生产职责，并严格落实。应依法保证安全生产投入，杜绝生产设备带病运行，建立特种设备安全技术档案，按规定进行管理维护，提升本质安全水平。要加强安全教育培训，加强安全生产标准化建设，加强现场安全管理，特种作业人员均要持证上岗，坚决杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象，全面提高企业的安全保障能力。

2.认真持久彻底地开展安全隐患排查和治理。切实按照《国家安全监管总局关于印发危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则的通知》（安监总管三〔2012〕103号）具体要求，落实《导则》内容，建立隐患排查治理工作责任制，完善隐患排查治理制度，要依法落实企业主要负责人是隐患排查治理第一责任人的责任，保证事故隐患整改措施、责任、资金、时限和预案的落实。实行谁检查、谁签字、谁负责，做到不打折扣、不留死角、不走过场。事故责任单位要对所有生产、销售、使用的设备进行全面的检查，确保各类生产设施设备性能完好。在事故隐患未消除和得到安全确认前，限期更新、改造或者停止使用。特种设备生产企业应严格依照《特种设备安全法》有关要求，对存在危及安全的同一性缺陷的产品主动召回。要规范隐患排查工作程序，实时监控重大隐患，形成隐患排查治理常态化机制。

3.切实加强生产装置设备的防泄漏安全管理。按照《国家安全监管总局关于加强化工企业泄漏管理的指导意见》（安监总管三〔2014〕94号）有关要求，建立和完善泄漏检测、报告、处理、消除等闭环管理制度，提升泄漏防护等级，发现泄漏要立即处置、及时登记、尽快消除，不能立即处置的要采取相应的防范措施并建立设备泄漏台账，限期整改。要立即全面开展泄漏危险源辨识与风险评估，完善应急预案，并组织演练，完善事故处置物资储备。对于高风险、不能及时消除的泄漏，要果断停车处置，严防生产安全事故的发生。

4.特种设备检验检测机构要严格按照相关技术规范和标准实施法定检验和相关检测等技术服务，保证检验工作质量，对检验检测工作过程中发现的安全隐患或问题及时报告相关部门。

（二）特种设备安全监管部门

5.各级特种设备安全监管部门要进一步强化责任意识，严格落实《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》有关规定，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求, 加强对特种设备生产、使用企业的安全监管，督促企业落实质量安全主体责任，强化安全管理体系建设，强化重大安全问题报告制度，强化现场执法和监督检查。要进一步强化企业使用符合国家标准的特种设备，规范企业对特种设备的日常管理和维护使用，严查监管漏洞、消除监管盲区，依法督促企业办理特种设备使用登记手续，对未按要求办理使用登记手续的，要加大执法检查力度，从严查处。要严肃处理特种设备检验机构为不符合国家标准的特种设备登记、不按规定查验、降低检验标准、减少检验项目、篡改检验数据、伪造检验结果，或者不检验、检验不合格即出具检验合格报告的行为。要积极配合地方政府、安全监管部门开展安全生产工作，及时开展有针对性的专项检查和隐患治理，进一步强化全区化工行业特种设备全方位安全监管。

（三）安全生产监督管理部门

6.各级安全监管部门要认真查找事故发生的深层次原因，举一反三、强化安全监管。要加大执法监管力度，认真开展安全生产大检查、落实专项治理，确保取得实效。要采用“四不两直”的方式深入基层、深入现场进行检查，深查企业安全管理状况及开展隐患排查治理情况，认真整治安全生产中的突出问题，监督企业全面落实主体责任。对违法违规和不落实整改措施的企业要严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处罚和严厉追责的“四个一律”执法措施, 并列入“黑名单”向社会公开曝光。要加强安全生产宣传教育培训工作，督促企业认真吸取血的教训，使每位员工安全生产意识真正入脑、入心，坚决杜绝“三违”行为。要切实推进安全生产标准化工作，监督企业切实落实标准化建设、标准化生产、标准化作业、标准化管理，提升本质安全水平。要进一步贯彻落实近期国家安监总局在危险化学品安全监管方面颁布的法律法规、重要文件，再梳理、再排查本地区贯彻落实、完成情况，要求专人负责，建立台账，未完成或落实不到位的，严肃追究责任，确保各项工作落实到位。

（四）地方人民政府

7.地方人民政府，要坚决贯彻党中央、国务院关于加强安全生产工作的重大决策部署和习近平总书记、李克强总理等中央领导同志的一系列重要指示精神，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，切实解决好安全生产在地方经济建设和社会发展中的“摆位”问题，坚守安全生产“红线”。要结合地方实际，把安全生产与转变经济发展方式、产业结构调整升级、城镇化建设有机结合起来；要处理好安全与发展、安全与效益、速度与素质、增长与质量等方面的关系，始终坚持安全生产的高标准、严要求；招商引资、上项目要严把安全生产关，对达不到安全条件的企业，坚决淘汰退出；坚持“保安全、促发展”的理念，政府规划、企业生产与安全发生矛盾时，必须服从安全需要，坚决纠正单纯以经济增长速度评定政绩的倾向。要坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，推动实现安全生产责任体系“五级五覆盖”，进一步落实地方属地管理责任和企业主体责任。要加大对新《安全生产法》和相关法律法

规的宣贯力度，推进依法治安，强化依法治理，从严执法监管，坚决防范生产安全事故的发生。