临沂市兰陵县兰陵顺天运输有限公司“5.9”挡土墙重大坍塌事故调查报告

2015年5月9日15时45分左右，兰陵县鲁城镇的兰陵顺天运输有限公司驻地院内一在建挡土墙工程，在施工过程中发生坍塌事故，造成 10人死亡，3人受伤，直接经济损失721.5万元。

事故发生后，国务院和省委、省政府高度重视，国务委员王勇作出重要批示，要求做好伤员救治和善后处理等工作，尽快查明原因，严肃追责，吸取教训，采取措施，严防类似事故发生。省委书记姜异康、省长郭树清等领导同志也分别作出批示，对善后处理和事故调查处理工作提出明确要求。于晓明副省长赶赴临沂，慰问伤员，查看事故现场，并立即召开会议，就善后处理、事故调查等相关工作作了具体部署。省安监局、住建厅等部门的负责同志迅速赶赴事故现场，指导善后和事故调查工作。国家安全监管总局派员赶赴现场，了解情况，指导调查。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省长令第236号）等法律法规规定，2015年5月10日，省政府批准成立了由省安监局牵头，省监察厅、公安厅、住建厅、交通运输厅、总工会和临沂市政府负责同志参加的临沂市兰陵县兰陵顺天运输有限公司“5.9”挡土墙重大坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组聘请了建筑、结构、工程管理等方面的专家组成专家组，并邀请省检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、事实求是、周密细致的现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、救援处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

1．兰陵县鲁城镇南山村建筑队（项目施工队）。包工头是南山村村民张宝振，该施工队由村民自发组织，人员不固定，未申报登记，也无建筑资质。施工队主要在本村及周围村企从事建设规模较小的施工活动。

2．兰陵顺天运输有限公司。成立日期为2005年7月6日，工商注册号371324018008506，注册类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人张广海，注册资本557.5万元，营业期限自2005年7月6日至2017年3月9日，经营范围为普通货运。道路运输经营许可证号：鲁交运管许可临字371324290017号，有效期至2015年9月25日。业务主要是承运周边企业矿石、矿粉。公司股东为张广海、周磊2人，公司下属车辆11台，其中双桥5辆，豪沃牌卡车4辆，奔驰牌卡车2辆。兰陵顺天运输有限公司原为苍山顺天运输有限公司，苍山县更名为兰陵县后，企业名称进行了变更，租赁济钢集团石门铁矿有限公司土地、办公用房等开展运输经营活动。兰陵顺天运输有限公司由济钢集团石门铁矿工会发起成立，自成立之日起即租赁石门铁矿土地进行生产经营，原租赁期限至2015年2月1日，租金5000元/年，到期后又约定至2015年底。双方签有场地租赁安全协议。

（二）挡土墙情况

该挡土墙位于兰陵顺天运输有限公司承租的济钢集团石门铁矿有限公司土地范围内，东西方向，长77米，西高东低，最高处6.8米，最低处约1.5米，垒砌高度平均约4米，墙体宽0.6米，构造为石头垒砌，水泥灌浆，外面用水泥抹平，工程价格每立方60元。无立项审批手续和监理单位。为方便停车，2015年4月20日，兰陵顺天运输有限公司法人张广海找到原济钢集团石门铁矿新建选矿厂筹建小组副组长刘建文，提出由顺天运输公司出资，委托其联系建筑队，在原有院落分隔墙体（最高部分2米）基础上进行续砌加高。刘建文找到鲁城南山村建筑队，续砌墙体至坍塌时高度，并进行水泥抹平。续砌时，每隔4米-5米，随坡砌筑横向拉结墙（共9个），拉结墙宽度约0.6米，长度为挡土墙与岩石边坡的距离。拉结墙深入挡土墙的长度为0.3米-1米。事故坍塌段共长约45米，相对地面高度为2.7-6.7米，由东及西缓慢升高，拉结墙以下部分未坍塌。经调查询问了解，挡土墙坍塌时，没有推土机在施工。

（三）事故相关单位情况

济钢集团石门铁矿有限公司，由陈一章、济钢集团、金玺泰公司三方持股。公司住所兰陵县鲁城石门乡，成立日期为1998年6月10日，工商注册号371324018004873，法定代表人刘密厚，注册资本23544.26万元，经营范围铁矿石采选、加工、销售（有效期限以许可证为准）。金属材料、橡胶制品、化工制品、汽车配件、百货、家电、五金、家具批发零售、石膏石、石英砂购销（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司成立石门铁矿新建选矿厂项目筹建小组全面负责选矿厂项目的建设工作至生产试运行阶段。目前，该公司正在办理名称变更手续。济钢集团石门铁矿有限公司与兰陵顺天运输有限公司均为独立法人单位，二者之间注册资本无关联。

（四）安全监管情况

发生事故的施工队伍为无资质施工队伍。按照法律法规和职责分工，建筑队伍施工资质发放和管理由住建部门负责。事故坍塌的挡土墙属于限额以下工程。限额以下工程不需要住建部门发放施工许可。事故发生地乡镇党委、政府应对限额以下建设工程实施属地监管，但乡镇一级政府对限额以下建设工程没有行政执法权。按照兰陵县政府部门职责分工，限额以下建设工程由乡镇负责监管，住建部门负责督促指导。

（五）事故近期天气情况

兰陵县气象局出具的5月2日至9日气象资料，该地5月6日降水2mm，8日降水14.9mm，其余时间无降水。

二、事故经过及抢险救援情况

（一）事故发生经过

2015年5月9日下午，施工队在对挡土墙中部实施水泥抹平时，作业段墙体突然坍塌。当时共有13人参加水泥抹平作业，事发时8人正在墙中间位置的架子上面进行水泥抹平，5人在架子下面送水泥。突然挡土墙从中间整体向南倒过来，把人压在底下，有几个人被甩到边上。后经核实，该挡土墙坍塌造成10人死亡，3人受伤。

（二）抢险救援及善后情况

事故发生后，企业立即展开自救，15时49分拨打120报警。鲁城镇政府接到事故报告后，立即向县政府办公室、县安监局报告，迅速组织派出所干警、镇村干部赶赴事故现场实施救援。临沂市政府和兰陵县政府及有关部门接报后，立即启动应急预案，迅速赶赴事故现场，成立现场救援指挥部，展开救援工作。19时48分事故现场搜救工作基本结束。此次事故救援，共投入专家、公安干警、机关干部、医护人员、村民等300余人，调动车辆20余台，抢救出被埋人员13人，其中10人死亡、 3人受伤。

为做好事故善后处理工作，兰陵县委、县政府成立事故处置领导小组，下设10个包保工作组，一对一做好伤亡人员善后工作。目前10名死亡人员善后赔偿完毕；3名受伤人员已出院，正在康复之中。事故善后工作平稳有序，社会舆情平稳。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

兰陵顺天运输有限公司对挡土墙未进行正规设计；张宝振施工队对未经正规设计的挡土墙进行非法施工，施工管理混乱、施工工序不正确，砌筑质量不符合施工规范要求，挡土墙偏心距、抗弯承载力未达到国家设计规范要求，且未设置伸缩缝、泄水孔，事故前期降雨导致回填土结合力下降，挡土墙侧向水土总压力增大，超过挡土墙极限承载能力，导致墙体瞬间坍塌。

（二）间接原因

1.鲁城镇南山村建筑队（项目施工队）施工人员不固定，未申报登记，无建筑资质；施工期没有采取有效的防护设施，未为施工人员配备必要的安全防护用品。

2.兰陵顺天运输有限公司修建的挡土墙没有委托有资质的单位进行施工，没有与施工单位签订安全管理协议，没有明确各自的安全管理职责，没有排查施工期间存在的安全隐患。

3.济钢集团石门铁矿有限公司安全意识不强，履行安全管理职责不到位，未有效协调承租单位落实安全生产主体责任，对承租单位辅助设施建设安全隐患排查治理不到位。

4.兰陵县鲁城镇未认真履行“属地管理”安全生产监管主体职责，对限额以下建设工程安全监管不到位，未及时发现和制止辖区内无资质建筑队非法施工问题，对非法建设治理不力。组织开展企业安全隐患排查治理工作不彻底，未能及时发现存在的安全隐患。

5.兰陵县住建局未认真履行建筑工程安全生产监管职责，对建筑市场监督管理不力，对无资质施工队伍监管不到位，对限额以下建设工程安全生产指导不深入。

6.兰陵县安监局未认真履行全县非煤矿山安全生产行业监管职责，对非煤矿山厂区出租场所安全延伸检查不够，对企业负责人安全生产教育培训不够。

7.兰陵县交通运输局对行业领域内企业安全监管有疏漏，对兰陵顺天运输有限公司车辆停放地点安全隐患存在失察，未能有效督促公司全面落实企业安全生产主体责任、依法依规组织辅助设施建设。

8.兰陵县政府对住建、安监等部门履行监管职责不到位的情况督促检查和跟踪监管不够，督促指导鲁城镇开展安全生产工作不力。

（三）事故性质

经调查认定，临沂市兰陵县兰陵顺天运输有限公司“5.9”挡土墙重大坍塌事故是一起因非法建设施工造成的生产安全责任事故。

四、事故相关责任人员及责任单位处理建议

（一）司法机关已采取措施人员

1.张宝振，挡土墙建设项目施工队包工头，涉嫌重大劳动安全事故罪，2015年5月10日被公安机关刑事拘留，5月22日已被批捕。

2.闫良法，挡土墙建设项目施工现场负责人，涉嫌重大劳动安全事故罪，2015年5月10日被公安机关刑事拘留5月23日已被取保候审。

3.张广海，兰陵顺天运输有限公司法人，涉嫌重大劳动安全事故罪，2015年5月10日被公安机关刑事拘留，5月22日已被批捕。

4.刘建文，原济钢集团石门铁矿新建选矿厂筹建小组副组长，第二期挡土墙项目砌筑工程施工队介绍人，涉嫌重大劳动安全事故罪，已被公安机关于2015年5月10日刑事拘留，5月23日已被取保候审。

5.徐建军，济钢集团石门铁矿有限公司新建选矿厂筹建办公室主任，涉嫌重大劳动安全事故罪，已于2015年5月10日被公安机关刑事拘留，5月23日已被取保候审。

以上人员中是中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检机关或者由管辖权的单位及时给予相应党纪处分。

（二）检察机关立案侦查人员

魏永刚，中共党员，兰陵县鲁城镇房建办主任（工人身份）。未认真履行房建领域安全生产监管职责，对非法施工、违章建设治理不力，安全隐患排查不到位，对事故发生负直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条之规定，应当给予其留党察看一年、行政撤职处分。因其涉嫌受贿犯罪已被逮捕，待司法机关追究其刑事责任后，由有管辖权的单位对其问题合并作出党纪政纪处理。

（三）建议给予党纪、政纪处分人员

1.李昌柏，中共党员，兰陵县鲁城镇安监办主任（工人身份）。未认真履行安全生产监管职责，对兰陵顺天运输有限公司和石门铁矿有限公司安全生产监管不到位，对存在的安全隐患排查不彻底，对事故发生负直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条之规定，给予其留党察看一年处分，行政撤职处分。

2．金宏，中共党员，兰陵县鲁城镇党委委员、武装部部长，分管镇房建办。督促、指导镇房建办履行职责不到位，对全镇房建领域安全生产工作监管不力，对事故发生负主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，给予其党内严重警告处分。

3．张坤，中共党员，兰陵县鲁城镇党委副书记，分管镇安监办。督促、指导镇安监办履行职责不到位，对全镇安全生产工作监管不力，对事故发生负主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，给予其党内警告处分。

4．胡建伟，中共党员，兰陵县鲁城镇党委副书记、镇长，系镇政府安全生产第一责任人。对全镇安全生产工作监督指导不力，对镇政府有关部门履行安全监管职责督促不到位，对事故发生负重要领导责任，依照《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，给予其行政记过处分。

5．肖欣，中共党员，兰陵县鲁城镇党委书记，系镇党委安全生产第一责任人。落实“党政同责、一岗双责”不到位，督促指导镇政府及有关部门履行安全生产工作职责及建设安全隐患排查工作不力，对事故发生负重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，给予其党内警告处分。

6．姜涛，中共党员，兰陵县住建局村镇科科长（事业编制）。未认真履行房建领域安全生产监管职责，对村镇限额以下建设工程安全生产指导不力，对村镇建筑施工队伍教育、培训不到位，对事故发生负监管责任。依照《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定,给予其行政记过处分。

7．黄俊海，中共党员，兰陵县住建局党委委员、县建管处主任（事业编制）。未认真履行建设工程安全生产和质量监管职责，对村镇限额以下建设工程指导不够，对村镇建筑施工队伍教育、培训不到位，对事故发生负监管责任。依照《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定,给予其行政记过处分。

8．李新华，中共党员，兰陵县安监局矿山科科长兼监察大队副大队长（参公管理事业编制）。未认真履行非煤矿山安全生产监管职责，对行业内监管企业安全教育培训不到位，对非煤矿山出租场所安全延伸检查不彻底，安全隐患排查不及时，对事故发生负直接监管责任。参照《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，给予其行政记过处分。

9．田波，中共党员，兰陵县运输管理处货运科科长（事业编制），兰陵顺天运输有限公司行业监管安全生产具体负责人。未认真履行行业安全生产监管职责，对直接负责联系的兰陵顺天运输有限公司厂区辅助设施建设安全监管不到位，安全隐患排查不全面，对事故发生负直接监管责任。依照《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，给予其行政记过处分。

（四）对有关单位、人员问责建议

1．徐琳，中共党员，兰陵县住建局党委书记、局长，主持住建局全面工作。对住建局履行建筑工程安全监管督促指导不力，督促指导“打非治违”力度不够，对该事故发生负有重要领导责任。由兰陵县委对其诫勉谈话并责成作出深刻检查。

2．宋远增，中共党员，兰陵县安监局党组书记、局长，主持安监局全面工作。对非煤矿山企业安全生产监管工作督促指导不力，对行业内监管企业安全教育培训不到位问题失察，对该事故发生负重要领导责任。由兰陵县委对其诫勉谈话并责成作出深刻检查。

3．徐安军，兰陵县交通运输局党委书记、局长。作为兰陵县交通运输局安全生产第一责任人，未认真履行安全生产监管职责，对行业内企业安全生产工作监管不力，对该事故发生负重要领导责任。由兰陵县委对其诫勉谈话并责成作出深刻检查。

4．王剑峰，中共党员，兰陵县政府副县长，分管城乡建设和交通运输工作。未认真履行安全生产“一岗双责”职责，对鲁城镇政府和住建、交通行业安全生产工作督促、指导不力，对该事故发生负有重要领导责任。由临沂市委对其诫勉谈话并责成作出深刻检查。

5.建议责成临沂市安监局依据《安全生产法》等有关法律法规的规定，对兰陵顺天运输有限公司及相关人员作出行政处罚。

6.建议责成兰陵县安监局对济钢集团石门铁矿有限公司及相关人员的违规行为作出行政处罚。

7.建议责成兰陵县住建局、安监局、交通运输局向兰陵县委、县政府作出深刻检查。

8. 建议责成兰陵县委、县政府向临沂市委、市政府作出深刻检查，临沂市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查。

五、事故防范措施和建议

针对本次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和地方政府及有关部门监管责任，严防类似事故的发生，提出以下防范措施和建议：

（一）严格落实党委、政府安全生产工作责任制

临沂市委、市政府和兰陵县委、县政府及部门要深刻汲取事故教训，高度警醒，举一反三，深入分析本地区安全生产存在的问题和薄弱环节，认真研究落实安全生产工作措施。要加快实施“网格化”安全监管，推动实现安全生产责任体系“五级五覆盖”，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”，强化属地监管责任。要坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，明确各部门的监管范围和职责，合理配备监管力量，进一步增强基层安全生产监管执法能力。要明确各类建设工程的监管部门，对辖区内所有建设工程都必须纳入监管范围，切实维护人民群众的生命财产安全。

（二）严格落实行业部门的监管职责

各级各部门要切实承担起本部门、本行业的安全监管职责。住建部门要严格按照《建设工程安全生产管理条例》，加强对建设工程和施工队伍的监督管理，严厉打击各类非法违法建设工程，严厉打击各类非法施工队伍。交通运输部门要加强对运输企业的安全监管，督促企业落实安全生产主体责任，依法守规从事生产经营建设行为。安监部门要加强对监管范围内企业的安全生产主体责任监管，督促企业协调承租单位做好安全生产工作。

（三）开展建筑施工专项治理整顿

要针对事故暴露出的问题，在建筑施工行业领域开展全面排查治理。要深入排查城乡结合部、乡村驻地等重点部位的各类非法违法建设行为，建立台账，查明实情、明确责任、严格监管。要加强对乡村施工队伍的整顿，对长期在乡村组织建设工程施工的人员和长期参与建筑施工的人员，要进行摸底调查，掌握人员数量，根据区域关系进行整合，成立村镇建筑公司，加强管理，规范施工，提高安全生产水平。要加强对各类参与建筑施工人员的培训教育，使其具备基本的岗位安全辨别、应对等能力，提高其安全意识和技能。

（四）严格落实企业安全生产主体责任

企业是安全生产的责任主体，必须严格按照国家有关安全生产法律、法规、规程和标准进行管理，明确安全管理职责，认真制定落实安全生产相关制度。要深入开展企业安全隐患排查治理，认真排查企业各类安全隐患，及时整改消除。要进一步规范场内施工的监督管理，把外来施工队伍纳入企业安全管理，并作为重点，进行监督检查，督促其落实安全生产主体责任，做到不打折扣、不留死角、不走过场。

（五）组织开展安全生产大检查

临沂市和兰陵县要迅速开展安全生产大检查，汲取事故教训，举一反三，突出重点领域，综合利用各种检查方式，开展一次覆盖所有生产经营单位的安全生产大检查，对检查中发现的隐患和问题，实行“零容忍”，要盯紧跟牢，坚决及时消除。要针对汛期安全生产特点，加强对易受暴雨洪水和山体滑坡威胁的人员密集场所、工矿企业、学校等重点部位的检查，加强对挡土墙、边坡支护等同类工程的检查。地下开采矿山、民爆、烟花爆竹等各类生产经营单位都要严格落实汛期保障安全生产的各项规定，确保汛期安全生产形势稳定。