恩施州建始县“2.19”重大道路交通事故调查报告

2013年2月19日10时33分，恩施州建始县官店镇红二线（红岩寺至二岔口）66.7km（小地名：青树岭）处发生一起客车翻坠导致的重大道路交通事故，造成10人死亡、9人受伤，直接经济损失566.9万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）的规定，21日上午，在建始县成立了省政府恩施州建始县“2·19”重大道路交通事故调查组(以下简称“事故调查组”)。事故调查组由省安监局牵头，省公安厅、省监察厅、省交通运输厅、省总工会等单位参加，并邀请省检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，开展事故调查。通过勘验事故现场、调查有关单位、查阅相关资料并询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过。

2013年2月19日10时许，恩施州交运运输集团昌瑞客运有限责任公司（以下简称“昌瑞公司”）驾驶人向军驾驶鄂Q01466东风牌中型普通客车，核载19人，实载19人，按照运营线路从建始县官店镇客运站返回恩施市。10时33分，当鄂Q01466客车行驶至官店镇红二线66.7km处，在与对向行驶的车辆（鄂AD2V80、鄂AD3R65）会车时，鄂Q01466客车过于靠边（悬崖）行驶，加上路面湿滑，不慎翻滚至公路右边150m的山坡下，造成7名乘客当场死亡，2人在送医院途中死亡，1人经医院抢救无效死亡，9人受伤，车辆报废。

（二）事故应急处置情况。

事故发生后，省政府立即启动了重大道路交通事故应急救援预案。省委书记李鸿忠，省长王国生，省委副书记张昌尔分别作出重要批示，要求全力抢救伤员，减少人员死亡；要进一步加强交通运输安全管理，防止再次发生类似事故。副省长许克振带领省直相关部门负责同志迅速赶赴建始县，指导事故处理、伤员救治和善后工作。

事故发生后，恩施州委、州政府，建始县委、县政府高度重视，组织安排医疗卫生、消防、公安、安监、民政等部门有关人员赶赴事故现场，进行事故应急救援工作。恩施州组织医疗人员，对每一名受伤人员实行一对一专门医疗救治。成立专班处置善后工作。4天之内，10名死者全部妥善安葬。9名伤者全部治愈出院。

二、事故相关人员和单位基本情况

（一）事故车辆驾驶员情况。

向军，事故客车驾驶员，男，土家族，42岁，驾驶证号为42280119710625081X，准驾车型A1，初次领证日期为2006年3月16日，有效起始日期为2012年3月16日，有效期10年。2009年11月25日，恩施州道路运输管理处为其核发了《湖北省道路旅客运输驾驶员从业资格证》，证号为4228010010009003326，有效期至2015年11月25日。昌瑞公司培训记录显示，向军每月都按规定参加了一次公司组织的安全教育培训。经血液检测，向军无酒驾行为；经尿样检测，向军无吸毒驾驶；经公安交通管理应用平台查询，向军无交通事故记录，无未处理的违法记录。向军在事故中受伤，被公安机关监视居住治疗。

（二）事故车辆情况。

事故客车鄂Q01466，为东风牌EQ6600P3G中型普通客车，核定载人数为19人，行驶证登记所有人为昌瑞公司，注册登记日期为2010年5月31日，检验有效期至2013年5月31日，车辆使用性质为公路客运。2010年6月8日取得道路运输证，经营许可证号为Q422801100006，经营范围为：县际班车客运、县际包车客运。该车有2013年春运合格证和春运责任书。由太平洋保险公司承保，其中乘运人责任险的保额为40万／人。

经调查，事故车辆为向军等三人共同出资购买，系挂靠经营。该车运营线路为恩施市挂榜岩车站至建始县官店镇，其排班、发班由昌瑞公司统一安排管理，每月向昌瑞公司缴纳530元管理服务费、50元安全统筹金、30元安全活动经费、100元GPS服务费和204元税费，向恩施市挂榜岩车站缴纳365元进站费，向建始县官店镇客运站缴纳350元进站费。

（三）事故道路情况。

事故路段位于恩施州建始县官店镇红二线66.7km处，道路呈东西走向，沥青路面。道路全宽6.6m，道路纵坡度1%，公路等级设计标准为公路3级。事故发生时路面湿滑，路中有面积约0.8m2、深约5cm一浅水坑，路边有积雪。事故中心现场道路前后500m无安防设施和交通标志，在靠山体的一侧有少量塌方尚未完全清除（不影响道路通行）。

2012年12月21日，经建始县发改局同意，县公路局将红二线一标段（约12公里，含事故路段）安保工程直接发包给恩施州华泰交通建设有限公司，并于12月30日签订施工合同，合同金额198万元，合同工期90天。2012年12月31日，县公路局与湖北省公路工程咨询监理中心签订了施工监理合同，2013年1月17日监理发出开工令。因气温低，不具备开工条件，恩施州华泰交通建设有限公司调整施工方案，改人工挖孔为机械钻孔，计划于2013年2月28日开工，2013年4月5日完工。

（四）天气情况。

事故发生的前一天，即2013年2月18日，事发地有小到中雪，事故发生时为阴天，视线较好。

（五）事故相关单位基本情况。

1.昌瑞公司，系事故客车鄂Q01466登记所有单位。该公司系恩施州交运运输集团有限公司（以下简称“恩运集团”）全资子公司，2004年4月19日在恩施州工商局登记注册，注册号为422800000008824，法定代表人为陈建明，住所为恩施市清江路14号，注册资本50万元，公司类型为有限责任公司（法人独资），经营范围为班车客运、停车服务。道路运输经营许可证号为鄂交运管许可客字422801100006号，有效期为2010年7月27日至2014年7月31日。公司现有经营客运班线20条，其中，省际客运班线6条，市际客运班线1条，县际客运班线12条，县内班线1条；有营运客车99辆，其中，高级客车57辆，中级客车24辆，普通客车18辆。

经调查，昌瑞公司包含事故客车鄂Q01466在内的99辆营运客车均为社会自然人出资购买，挂靠经营。该公司按照运管部门行政许可的各项证件、登记手续，对客车的营运线路、班次、GPS监控、驾驶员的安全教育培训等实行统一管理。

2.恩运集团，系2003年10月由国有企业整体改制的民营企业，注册号为422800000010506，法定代表人为陈艳林，住所为恩施市挂榜岩5号，注册资本5000万元，公司类型为有限责任公司，经营范围为汽车运输等。道路运输经营许可证号为鄂交运管许可客字422801100005号，有效期为2010年7月27日至2014年7月31日。该公司有营运车辆531辆，营运线路100条，有1座二级客运站，2座四级客运站。

三、事故原因、责任认定及事故性质

（一）事故原因。

鄂Q01466驾驶人向军在雪后湿滑路面行车，未执行安全车速，特别是会车时处置不当，过于靠边（悬崖），致使车轮滑出路面，翻下悬崖。

（二）责任认定。

1.昌瑞公司，企业安全生产主体责任不落实，安全管理制度落实不到位，未严格执行国家“严禁客运车辆、危险品运输车辆挂靠经营”规定。公司安全管理人员配备不足，不能满足安全管理和GPS动态监控的需要，GPS不能做到实时监控。昌瑞公司对事故发生负有主要责任；该公司法定代表人、董事长陈建民，经理杨健，副经理赖亚对事故发生负有主要领导责任。

2.恩运集团，企业安全生产主体责任不落实，安全管理制度落实不到位，未严格执行国家“严禁客运车辆、危险品运输车辆挂靠经营”规定，未严格落实GPS动态实时监控。对昌瑞公司的安全监督管理不到位，对恩施市挂榜岩车站内经营商铺门店密布，进、出站口未分设，未配备“三品”检查设备，无关车辆随意进出等严重安全隐患未及时整改。

恩运集团对事故发生负有主要责任；该公司董事长兼总经理陈艳林对事故发生负有重要领导责任，副总经理张于对事故发生负有主要领导责任。

（三）事故性质认定。

经调查认定，恩施州建始县“2·19”重大道路交通事故是一起责任事故。

四、事故有关责任人员和单位的处理建议

(一) 移送司法机关处理人员。

1.向军，鄂Q01466驾驶员，未依照《中华人民共和国道路交通安全法》的规定安全行车，导致事故发生，涉嫌触犯国家有关法律法规，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

（二）建议给予党纪处分人员。

1. 陈艳林，中共党员，恩运集团董事长兼总经理。未严格领导、组织落实企业安全生产主体责任，开展旅客运输安全管理工作不力，对挂靠车辆的清理整顿不到位，未解决好公司GPS监控系统无法实时监控的问题。对昌瑞公司的安全监督管理不到位，对恩施市挂榜岩车站存在的严重安全隐患未及时整改。对事故的发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予警告处分。

2.陈建民，中共党员，昌瑞公司董事长。未严格领导、组织落实企业安全生产主体责任，开展旅客运输安全管理工作不力，对挂靠车辆的清理整顿不到位，未解决好公司安全管理人员不足的问题，致使公司GPS监控系统无法实时监控。对事故的发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予严重警告处分。

3. 张于，中共党员，恩运集团副总经理，分管运输安全。开展旅客运输安全管理工作不力，安全管理制度落实不力，未解决好公司GPS监控系统无法实时监控的问题。对昌瑞公司的安全监督管理不到位，对恩施市挂榜岩车站存在的严重安全隐患未及时整改。对事故的发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予严重警告处分。

4. 杨健，中共党员，昌瑞公司经理。开展旅客运输安全管理工作不力，安全管理制度落实不到位，对驾驶员的安全教育培训工作不到位，未解决好公司安全管理人员不足的问题，致使公司GPS监控系统无法实时监控。对事故的发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予严重警告处分。

5.赖亚，中共党员，昌瑞公司副经理，分管安全工作。开展旅客运输安全管理工作不力，安全管理制度落实不力，对驾驶员的安全教育培训工作不到位，未严格落实GPS实时监控。对事故的发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予留党察看一年处分。

（三）对有关单位及人员的处理建议。

1.责成恩施州政府向省人民政府作出深刻检查, 并抄报省监察厅、省安监局。

2.由安监部门依法依规地对恩运集团、昌瑞公司按照规定上限给予行政处罚；对恩运集团法定代表人陈艳林、副总经理张于和昌瑞公司的法定代表人陈建明、经理杨健、副经理赖亚按照规定上限给予行政处罚。

3.责成建始县公路局及主要负责人向建始县人民政府作出深刻检查，并抄报州监察局、州安监局。

五、事故防范和整改建议

1．恩施州要高度重视道路交通安全工作，进一步提高认识，改进作风，深入贯彻落实国务院《关于加强道路交通安全工作的意见》（国发〔2012〕30号）等文件精神，把道路交通安全管理工作纳入到党委、政府的重要议事日程，认真安排，深入落实，全面检查，严格考核，以更高的工作要求，更有力的工作措施，切实推进道路交通安全工作上台阶，确保人民生命财产安全，维护社会稳定。

2．恩施州要进一步强化道路安保设施建设。要认真贯彻落实道路交通安全设施“三同时”工作，严格落实新、改、扩建公路的“三同时”规定，做到同步设计、同步施工、同步验收和投入使用。尤其要加大对农村公路安保设施的政策扶持、资金投入等，尽快完成临水、临崖、陡坡、急弯、连续下坡等危险路段的安保设施建设。

3．恩施州要进一步强化道路交通安全管理。要进一步强化源头管理，把好各类运输企业的源头监管。要进一步督导企业落实安全生产主体责任，健全安全生产管理制度，在强化落实上下工夫。要严格客运站场的管理，督促其严格落实“三不进站”、“六不出站”等各项安全管理制度，消除安全隐患。要切实督导客运企业彻底清理客运车辆挂靠经营，理顺客运车辆的产权关系，对清理后仍然不符合规定经营方式的客运车辆，要取消其经营资格。要进一步优化警力，突出重点。要充分发挥恩施州道路交通安全社会化的首创经验，贯彻落实好“四方一责”，多途径、多措施并举，强化道路交通参与者的安全意识。恩施市政府及有关部门要依法依规对挂榜岩车站存在的安全隐患予以整治。

4．进一步强化道路运输企业安全生产主体责任的落实。要强化企业管理人员的安全素质，建立健全和完善各项安全管理制度，强化落实。要坚决清理客运车辆挂靠经营，实行规模化、公司化经营。要采取更有力的措施，强化机动车驾驶员的安全教育和培训，切实提高驾驶员的安全责任意识。要进一步增加安全投入，及时更新安全设备设施。要严格落实GPS动态监控，及时发现和消除各类安全隐患。