邓州市张村镇垃圾填埋场“1.17”较大墙体倒塌事故调查报告

2016年1月17日11时20分左右，邓州市张村镇垃圾填埋场施工工地在施工过程中发生一起渗滤液收集池墙体倒塌事故，造成4人死亡，直接经济损失160万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定，邓州市人民政府成立了由市政府办、市委宣传部、市纪检委、市人民检察院、市总工会、市安监局、市公安局、市住建局、市环保局等有关单位组成的事故调查组,对该起事故进行调查。事故调查组经过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质。

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况：

邓州市张村镇垃圾填埋场项目位于邓州市张村镇崔坡村,是邓州市人民政府为统筹解决乡镇集镇垃圾处理问题设立的简易垃圾填埋场。具体建设工作由张村镇人民政府负责实施，于2015年11月17日开始建设，总投资1028050.93元，占地8.7亩。经查，该项目施工时未经招投标，无正规施工图纸，施工单位无相关施工资质。

(二)施工单位基本情况

施工单位为张村镇村民杜道胜组织，借用邓州市立财建筑工程公司印章，以邓州市立财建筑工程公司名义取得该垃圾填埋场项目，施工人员为临时招聘的当地村民。

（三）邓州市立财建筑工程公司基本情况

邓州市立财建筑工程有限公司成立于2015年6月，法人代表：甘立才；注册资金600万元；注册地址：邓州市建材大市场院内；无工作人员，无施工资质。

二、事故发生经过及救援情况

(一)事故发生经过：2016年1月17日上午11时20分左右，张村镇垃圾填埋场施工现场4名工人正在对渗滤液收集池进行墙体内粉作业（该渗滤液收集池为东西向长方形，其长为15.45米，宽为4.44米，高为4.1米，墙厚0.24米），铲车司机徐圣波在施工现场进行作业时，盲目听从技术员曾邓指挥，将大量沙土倾倒于新修砌的渗滤液收集池北墙外，致使渗滤液收集池北墙墙体向南倒塌（北墙倒塌至距西墙4.6米处，其北侧沙体下滑并掩盖至南墙北侧1.92米处，南墙内侧距离地面1.4米处有北墙倒塌砸痕，其下方自东向西共有五根钢管被折弯，现场内木质架拍均有不同程度折断情况，渗滤液收集池北侧有一沙堆，该沙堆高3.85米，上部宽4.5米，见附图），正在渗滤液收集池内进行内墙粉刷的4名工人被掩埋，导致4人当场死亡。

（二）应急救援情况：事故发生后，邓州市张村镇崔坡村干部迅速把情况反映到张村镇人民政府，并拨打110和120电话求救。张村镇政府接报后，镇长刘守龙立即赶赴现场组织开展营救和现场应急处置工作，并向邓州市人民政府和安监部门报告事故情况。副市长丁心强、市公安局局长程建功、市安监局、市环保局等单位主要领导接报后第一时间赶赴现场处置。邓州市委、市政府于下午17:00召开“1.17”事故紧急会议，市政府组织成立事故调查组，安排部署善后处置、事故调查等工作。邓州市安监局下午12:50接报后立即向河南省安监局信息中心报告，并安排局分管领导带队赶赴现场初步调查事故情况，同时协同公安部门、张村镇人民政府处置事故现场。

三、事故发生原因

（一）直接原因

铲车司机徐圣波无相应岗位操作资质，在未对作业现场进行勘察的情况下，盲目听从技术员曾邓指挥，违规作业，将大量沙石倾倒于渗滤液收集池北墙外，致使墙体倒塌，导致事故发生。

（二）间接原因

1.张村镇人民政府在邓州市张村镇垃圾填埋场项目建设过程中，未对该工程进行招投标，将该施工项目发包给不具备安全生产条件的个人，对该项目施工期间的安全问题缺乏有效手段予以监管。

2.邓州市立财建筑工程有限公司私自将公司印章借给没有施工资质的杜道胜使用，并且没有对该工程所存在的安全问题进行任何监管。

3.邓州市张村镇垃圾填埋场项目承包人杜道胜，未能履行建设项目安全生产主体责任，没有任何施工资质，违法借用邓州市立财建筑有限公司印章，与张村镇政府签订合同，取得垃圾填埋场施工项目，安全生产意识谈薄，安全管理不到位。

4.邓州市张村镇垃圾填埋场项目渗滤液收集池墙体内粉包工头杜传胜，无建筑施工相关资质，安全生产意识谈薄，安全管理不到位。

5.张村镇人民政府村镇中心具体负责垃圾填埋场项目建设工作，在项目施工过程中，既未向分管镇领导及镇安监办通报，又未能对该项目施工过程进行有效安全监管。

6.张村镇人民政府村镇中心未就垃圾填埋场项目施工事宜向镇安监办通报，导致安监办未能及时排查到辖区内存在的安全隐患，致使该镇政府安全监管缺失。

四、事故性质

经调查认定，该起事故是一起较大生产安全责任事故。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）司法机关已采取措施处理人员

1.曾邓，男，汉族，35岁，邓州市古城办事处人，邓州市张村镇垃圾填埋场项目施工现场技术员，负责工地测量、放线、安排工人作业等工作。未能履行好工作职责，在没有对施工现场周边进行勘察的情况下，违规指挥铲车作业，导致发生事故，对事故发生负主要责任。已于2016年1月17日以涉嫌重大责任事故罪被邓州市公安局刑事拘留。

2.徐圣波，男，汉族，34岁，邓州市穰东镇人，邓州市张村镇垃圾填埋场项目施工工地铲车司机。经查，徐圣波无厂内机动车辆操作资质。在未对施工现场周围情况进行勘察的情况下，冒险作业，将大量沙石倾倒于渗滤液收集池北墙外，致使墙体倒塌，导致事故发生，对事故发生负主要责任。已于2016年1月17日以涉嫌重大责任事故罪被邓州市公安局刑事拘留。

3.杜道胜，男，汉族，47岁，邓州市张村镇崔坡村人，邓州市张村镇垃圾填埋场项目承包人。未能履行好建设项目安全生产主体责任，没有任何施工资质，违法借用邓州市立财建筑工程有限公司印章取得施工项目，安全生产意识谈薄，安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。已于2016年1月17日以涉嫌重大责任事故罪被邓州市公安机关刑事拘留。

4．杜传胜，男，汉族，43岁，邓州市张村镇崔坡村人，邓州市张村镇垃圾填埋场项目渗滤液收集池墙体内粉包工头，无建筑施工相关资质，临时雇佣当地村民，未经培训安排其上岗作业，安全生产意识谈薄，安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。已于2016年1月17日以涉嫌重大责任事故罪被邓州市公安机关刑事拘留。

5.刘守龙，男，汉族，38岁，中共党员，邓州市古城办事处人，邓州市张村镇党委副书记、镇长，主抓张村镇垃圾填埋场建设工作，在该项目未经招投标，未经镇党委、政府研究的情况下，与不具备施工资质的杜道胜签订施工合同并开工建设，未能有效履行“党政同责、一岗双责”，对该项目实施缺少有效监管，对事故发生负主要领导责任。已于2016年3月22日以涉嫌失职、渎职犯罪被检察机关批捕。

6.杨斌，男，汉族，43岁，邓州市张村镇人，邓州市张村镇人民政府村镇中心主任，具体负责垃圾填埋场的建设工作。该工程施工时，杨斌既未向分管镇领导及镇安监办通报，又未能对该工程安全生产工作进行有效监管。已于2016年3月23日以涉嫌失职、渎职犯罪被检察机关批捕。

（二）建议给予党政纪律处分人员

1．刘梦楼，男，汉族，42岁，邓州市张村镇人，邓州市张村镇人民政府农业服务中心工作人员，兼职张村镇人民政府安监办工作，负责安监办日常工作。对张村镇安全生产管理不到位，未能及时排查到辖区内存在的安全隐患，对事故发生负有日常监管责任，建议给予其行政记过处分。

2.魏克诚，男，汉族，48岁，中共党员，邓州市小杨营乡人，邓州市张村镇武装部部长，主抓全镇安全生产工作，未能组织力量及时排查到辖区内存在的安全隐患，对事故发生负领导责任，建议给予其党内警告处分。

（三）建议给予行政处罚的责任单位和责任人员

1.依据《安全生产法》第一百零九条之规定，建议由邓州市安全生产监督管理局给予张村镇人民政府相应行政处罚。

2.邓州市立财建筑工程有限公司私自将单位印章借给没有施工资质的杜道胜使用，致使杜道胜非法取得施工项目，建议由邓州市工商局依法对该公司予以注销。

（四）其他建议

1.建议责成张村镇党委、政府向邓州市人民政府作出深刻检查。

2.建议责成张村镇党委书记王云立向邓州市委、市政府作出深刻检查，并由邓州市人民政府主要领导对其进行诫勉谈话。

六、整改防范措施建议

这起事故教训十分深刻，暴露出了乡镇政府主导的项目工程安全监管缺失，对施工企业相关资质审查不严，从业人员安全意识淡薄等问题。为加强安全生产工作，严防同类事故再次发生，提出如下防范措施和整改意见：

（一）邓州市辖区内所有在建垃圾压缩运转系统及垃圾填埋场项目参建各方要深刻汲取事故教训，高度重视安全生产工作，严格遵守安全生产各项法律法规，不断完善安全生产各项规章制度，切实履行安全生产主体责任。项目施工责任单位主要领导要严把审批关，在工程未进行招投标的情况下不得擅自施工，不得将工程项目发包给没有施工资质的单位或个人。

（二）张村镇党委、政府要认真汲取这次事故教训，深入查摆安全生产工作中存在的问题，针对工作中的薄弱环节，积极采取有效措施予以整改。要按照“党政同责、一岗双责”的要求，不断强化安全生产监管职责，加大隐患排查力度，加强基层安监队伍建设，全面推行安全生产“五级五覆盖”工作，实现安全生产无缝化管理，及时消除各类安全隐患，确保同类事故不再发生。

（三）建议在全市范围内开展一次建筑施工领域安全生产大检查，住建、国土、规划、环保等行业主管部门，要按照各自职责制定计划，认真排查，及时消除各类安全隐患，切实提高各施工单位的安全意识。