长垣县皇冠歌厅“12.15”重大火灾事故调查报告

2014年12月15日零时26分，长垣县皇冠歌厅（皇冠KTV）发生一起重大火灾事故，过火面积123平方米，造成12人死亡，28人受伤，直接经济损失957.64万元。

事故发生后，省委书记郭庚茂、省长谢伏瞻、副省长李亚、张维宁、王小洪等分别做出重要批示，要求全力抢救受伤人员，妥善处理死难者善后事宜，查清事故原因，严肃追究相关责任人员的责任。

按照省委、省政府领导重要批示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请省政府批准，省安全监管局、监察厅、公安厅、消防总队、总工会、质量技术监督局和长垣县人民政府等派出有关人员，于2014年12月16日成立省政府长垣皇冠歌厅“12·15”重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请省检察院派员参加。事故调查组下设技术组（含应急处置评估组）、管理组、综合组。同时委托公安部消防局天津火灾物证鉴定中心和河南省长垣县质量技术监督局，分别对爆炸物品和电暖器进行了鉴定。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）房屋建筑基本情况

1.建筑结构及平面布局

皇冠歌厅所在建筑位于长垣县长城大道与东内环路交叉口东南角，五层，砖混结构，耐火等级二级，建筑主体高度14.3米，局部高度17.3米，南北长25.8米，东西宽13.8米。总建筑面积1342.5平方米，一至三层建筑面积918.5平方米。北侧为长城大道，南侧2.7米为一栋四层居民住宅楼，西侧为护城河，东侧贴临一栋四层商住楼。

该建筑一至三层为歌厅，四、五层为员工宿舍和杂物间。建筑一层西北部为大厅，东北部设有一员工临时休息室，南部设有3个包间，东南角为水吧和仓库；二至三层每层各设8个包间,三层南部设有一监控机房;四层共9个房间，其中7间为员工宿舍，另外2间闲置；五层共5个房间，其中西北部1间为员工宿舍，其余闲置。

建筑内共设置3个直通室外的安全出口，分别位于一层大厅西北角（北出口，宽1.58米）、一层仓库东侧（东出口，宽度1.04米）、建筑西墙中部（西出口，宽1.06米，为西楼梯直通室外的安全出口，与一层不连通）；建筑五层设有1个通向四层屋面平台的出口（宽度0.80米）。东出口被堆放的货物封堵，导致一层仅有一个安全出口可正常使用，违反有关法规规定。

建筑内共设置3部疏散楼梯，均位于建筑中部，其中东侧2部（东侧北楼梯、东侧南楼梯）、西侧1部（西楼梯）。东侧北楼梯为一至二层敞开楼梯间，一层入口及楼梯宽1.05米；东侧南楼梯为一至四层封闭楼梯间，楼梯宽1.16米，楼梯间一层南、北各有一疏散门，北门宽0.8米、南门宽1.04米，二、三层出口宽度分别为0.78米、0.87米，外窗均被封堵；西楼梯为一至五层，未形成封闭楼梯间，楼梯宽1.02米，一层直通室外的疏散门宽1.06米，三层通向四层的楼梯口处设有疏散门，宽0.78米，楼梯间二至三层外窗被封堵。建筑一层东南角水吧和仓库的3个外窗违规安装有防盗网，一至三层其他房间外窗均被封堵。四、五层员工宿舍和一至三层歌厅共用疏散楼梯。

根据《建筑设计防火规范》（GB50016-2006）（以下简称《建规》）规定，该场所西楼梯、东侧北楼梯非封闭楼梯间，且宽度不符合要求；东侧南楼梯间虽为封闭楼梯间，但达不到封闭楼梯间的有关要求；四、五层员工宿舍未按规定设置独立的疏散设施。

2.房屋产权及租赁关系

皇冠歌厅所在楼房由河南省长城房地产开发有限公司开发，设计单位为新乡市华原建筑设计研究所，施工单位是河南省长城建设工程有限公司。楼房建设用地于2003年11月24日取得国有土地使用证（长国用[2003]字第C954号），土地使用者为长垣县长城建设工程有限公司。2004年2月24日，长垣县长城建设工程有限公司取得建设工程规划许可证（2004－002）。2003年11月开工建设，2004年8月竣工，建筑项目名称为蒲东教育商住楼。该建筑一直没有办理房产登记，2005年8月，该建筑所在地块分割后谷自修取得土地证（长国用[2005]第C0546号），2008年9月将该地块出售给现房东郭会林，郭会林取得国有土地使用证（长国用[2008]字第C569号）。

2010年4月2日，长垣县蒲东办事处孔场村孔维威和王纪锋（郭会林的代理人）协商并签定合同，约定将楼房整体租用，租金每年95000元，押金5000元。自此至今该楼一直作为经营皇冠歌厅使用，在其使用该楼房期间未增加附属建筑或更改主楼建筑结构。

2010年5月，皇冠歌厅由实际控制人孔维凯在主楼南侧长城中学家属楼内，以年租金12000元的价格租用一楼西头面积为112平方米的三室二厅一卫的单元房一套，作为员工厨房和住宿使用。

3.房屋装修情况

歌厅地面装修均采用地板砖，属于A级。一层大厅顶棚采用石膏板，属于A级，墙面部分采用石膏板外加纤维板，表层贴壁纸，属于B1级，部分采用石膏板加镜面装饰玻璃属于A级。二、三层走道顶棚采用石膏板外加亚克力板，属于A级，走道墙面采用镜面装饰玻璃，属于A级。歌厅包间内顶棚局部采用石膏板吊顶，其他部分为楼板，属于A级，墙面部分采用石膏板外加纤维板，表层贴壁纸，属于B1级，包间内沙发上方局部采用海绵软包，软包面积超过房间装修面积的10%，不符合《建筑内部装修设计防火规范》（GB 50222-1995）的规定。

4.消防设施、器材及相关安防设施情况

歌厅设有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统、应急照明灯、疏散指示标志和灭火器等消防设施、器材。火灾自动报警控制器设在一层员工休息室东墙上。自动喷水灭火系统采用局部应用系统，该系统设有1个湿式报警阀组，配水干管为80毫米，配水管分别为40毫米、32毫米，配水支管分别为32毫米、25毫米，短立管为25毫米。一层共设置14个喷淋头（大厅9个，贵宾厅4个，贵1厅1个，贵2厅未见）；二、三层分别设置30个喷淋头（走道6个，8个大包间各设2个，8个小包间各设1个）。该系统配水管管径偏细，不符合《自动喷水灭火系统设计规范》（GB 50084-2001（2005版））的要求。一层设有两个室内消火栓，均设在包间内，二、三层走道北端各设1个，二层走道北端消防栓箱内无水带。一至三层走道楼梯口处各设置1组手动报警按钮和声光报警装置。该场所一至三层共发现应急照明灯29具，一层大厅被烧毁，二层走道2具，三层走道3具，除一层贵宾厅2具外，其余18个包间各1具，3个楼梯间各1具，监控机房1具。楼梯间应急照明灯设置不符合《建规》要求。该场所设置灯光型疏散指示标志共4具，一层大厅出口上方1具、二层西楼梯、东侧北楼梯口各1具，三层西楼梯口1具。走道及楼梯间设有蓄光型疏散指示标志，东侧南楼梯各层楼梯口均未设置灯光疏散指示标志，不符合《建规》要求。一层大厅北侧放置2具3公斤干粉灭火器，二、三层室内消火栓下方各放置2具3公斤干粉灭火器，三层监控机房内放置2具4公斤干粉灭火器，一层贵宾厅内放置2具4公斤干粉灭火器。现场未发现移动照明、防烟面罩等辅助人员逃生设备。

该建筑建成时，消防用水、生活用水取自相邻的长城中学自备井。2013年暑期，长城中学在给水管网改造时，将该建筑室内给水管网切断。之后，该建筑仅将生活用水连接至市政管网，消防给水管网无水源。

建筑一至三层及一层室外部分设置视频闭路监控设施，设置监控摄像头11个，其中一层4个，二层2个，三层3个，室外2个。11路通道24小时监控并录像，监控系统主机及显示设备设置在三层南部的监控机房内。

5.消防设施运行情况

火灾发生后，电源切断时，场所内设置的应急照明灯和灯光型疏散指示标志正常启用；火灾自动报警系统控制主机电源插头未连接插座，系统处于停用状态；室内消火栓和自动喷水灭火系统合用供水管道，管道阀门处于开启状态，管道内无水。

（二）事故单位基本情况

1.事故单位情况

长垣县皇冠歌厅由孔维威、孔维凯、刘庆师三人分别出资30万元共同经营，2010年6月份开始营业。2010年11月25日，孔维威、刘庆师二人以协议方式将股权全部转让给孔维凯，孔维凯退还二人每人20万元。自此皇冠歌厅由孔维凯独自经营。

皇冠歌厅负责经营管理人员3人，分别为实际控制人孔维凯、歌厅总经理尹军伟和前台主管郭东兰。其他管理人员4人，分别为楼层主管焦路遥、焦黎鹏和公关孔维状、许子轩。另有工作人员8人。

2.相关证照及审批情况

皇冠歌厅先后办理了消防设计审核意见书、消防验收合格意见书、卫生许可证、环境影响登记、娱乐经营许可证和工商营业执照，未按规定办理消防安全检查合格证。

(1)消防设计审核验收情况。2010年1月26日，长垣县公安消防大队为皇冠歌厅出具了《关于同意长垣县皇冠歌厅内部装修工程消防设计的审核意见》（长公消审字[2010]第0004号）,同意皇冠歌厅装修施工；2010年5月23日，长垣县公安消防大队为皇冠歌厅出具了《关于长垣县皇冠歌厅内部装修工程消防验收合格的意见》（长公消验字[2010]第000９号），验收合格。皇冠歌厅一直未办理消防安全检查合格证。

(2)工商营业执照办理情况。2010年5月6日，长垣县工商行政管理局为皇冠歌厅办理了《企业名称预先核准通知书》（长工商登记名预核准字<2010>第293号），有效期6个月。2010年10月26日，长垣县工商行政管理局再次为皇冠歌厅办理了《个体工商户名称预先核准通知书》（长工商登记名称预核准字<2010>第278号），有效期6个月。2011年4月19日，长垣县工商行政管理局在皇冠歌厅未取得消防安全检查合格证的情况下，违规向皇冠歌厅核发了《工商营业执照》（注册号为410728000023128），该执照记载单位名称为长垣县皇冠歌厅，类型为个人独资企业，投资人姓名为孔维威，经营范围为歌舞娱乐。2012年9月，因皇冠歌厅未按时参加2011年度检验，长垣县工商行政管理局对其作出限期接受年度检验、罚款1000元的行政处罚，后接受年检。其他年度检验正常,有效公告期至2015年6月30日。

(3)娱乐经营许可证办理情况。2010年下半年，皇冠歌厅在营业数月后向县文化局提交了相关办证材料，2011年3月20日，长垣县文化局在皇冠歌厅未取得消防安全检查合格证的情况下，违规向皇冠歌厅核发了娱乐经营许可证（豫新长文娱第010号），核定人数为400人，经营范围是KTV包间14间，有效期至2015年3月。

(4)卫生许可办理情况。2010年5月25日，皇冠歌厅向长垣县卫生局提交了卫生许可证申请书，5月30日长垣县卫生局为皇冠歌厅办理了卫生许可证（长卫公字[2010]第349号），有效期1年。后逐年换证。2013年10月28日，长垣县卫生局向皇冠歌厅核发了新的卫生许可证，有效期至2017年10月29日。

(5)环境影响登记情况。2010年8月24日,长垣县环境保护局对皇冠歌厅进行了环境影响登记，并将环境管理工作移交长垣县环境监察大队进行管理。

（三）技术鉴定和产品认定情况

1.空气清新剂技术鉴定和外观标识认定。现场发现的空气清新剂外观标注为英文标识，其中有“不要暴露于高温下和储存温度高于49℃”的说明。调查组提取4瓶空气清新剂样品送公安部消防局天津火灾物证鉴定中心进行成分技术鉴定，鉴定结论（编号20141018）为:

（1）成份技术鉴定：送检标注为“空气清新剂（柠檬）Guangzhou Pengda Sanitary ware(300ml)”的检材检出丙烷、正丁烷、异丁烷、甲醇和乙醇成分；送检标注为“空气清新剂（古龙）bmesa 70Z(300ml)”的检材检出丙烷、正丁烷、异丁烷和乙醇成分。

以上检出成分均为易燃易爆危险化学品。

(２)外观标识认定：17日，长垣县质量技术监督局出具了《关于河南长垣“12·15”重大火灾事故中涉及产品的检查情况》，判定该产品全是英文标识，没有产品名称、厂名厂址、执行标准、警示说明等中文标识，属于不符合《中华人民共和国产品质量法》规定的生产、销售的产品。

空气清新剂购买使用情况长垣县公安局已另案侦查。

2.电暖器质量检查。12月22日，长垣县质量技术监督局出具了《关于河南长垣“12·15”重大火灾事故所涉及电暖器产品的检查情况》，判定该电暖器有产品合格证、产品名称、厂名厂址、规格型号、3C认证标志等中文标识，符合《中华人民共和国产品质量法》第二十七条之规定，并在试验操作运行过程中，能够处于正常工作状态，未发现异常情况。

3.现场实验。调查组使用与现场电暖器同样品牌型号的格力牌硅晶电热膜对流式电暖器（2100 W）进行了现场实验，实验结论：电暖器在开启5分钟后散热板的温度趋于稳定；电暖器的散热板最高温度可达235.2℃；贴临电暖器防护网的瓦楞纸板背面温度最高可达99℃。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2014年12月14日11时许，郭东兰签收了快递员送来的5箱空气清新剂，随后将其放置在吧台内地面上。13时许，李远在打扫卫生过程中，将快递件移放在吧台内靠东隔墙与音箱的角落，附近有一台开着的电暖器。营业过程中，工作人员在吧台内活动时多次触碰电暖器，使其紧贴装有空气清新剂的快递件。15日0时26分许，尹军伟坐在吧台内椅子上，身后突然发生爆炸燃烧，在场人员尹军伟、孔维状、孔维凯发现起火后，未能立即采取有效施救措施，仅用脚踹、脚踩起火物和少量水泼洒方式灭火，未能有效控制火势。1分钟内接连发生多次爆炸燃烧，火势迅速蔓延。燃烧产生的热烟气扩散至一层其他区域并沿楼梯间迅速向上层区域扩散，造成12人死亡（8男4女），28人受伤（含自行疏散并入院治疗4人）。

（二）现场勘验及爆炸起火点认定

1.爆炸起火点认定

经勘验，建筑一层大厅及走道装饰装修材料燃烧炭化严重，大厅南墙墙面装修材料烧损程度上重下轻，烧损残留东低西高。大厅西南角处沙发表面高温炭化。中部立柱柱面装饰玻璃全部炸裂脱落，柱上部及基座木质材料东北侧（朝向吧台处）烧损缺失。立柱东北侧水晶吊灯朝向吧台一侧水晶挂件少量脱落，部分受热变形拉长，其他方向挂件基本完整。吧台上方楼板表面整体呈洁净燃烧痕迹，中间区域部分抹灰层脱落，内部钢筋裸露。南北方向横梁朝向吧台侧的水泥抹灰层脱落严重。吧台西侧靠北墙处的空调室内柜机金属外壳受热变形变色痕迹东重西轻。木质吧台整体过火，烧毁严重。吧台东侧隔墙石膏板火烧大面积脱落，整体呈“V”字型，裸露的轻钢龙骨变形变色。“V”字型痕底部对应地面瓷砖炸裂，在该区域发现和提取了一具电暖器残骸和大量空气清新剂罐体残骸。

其余区域未过火，烟熏痕迹较重。二、三层走道和包间未过火，烟熏痕迹明显，烟熏程度二层重于三层、走道重于包间。四层走道及房间内烟熏较轻，五层走道及房间无烟熏痕迹。

经现场勘验，可燃物炭化、烟熏、变形变色、楼板炸裂脱落和物品倒塌等各类痕迹形成完整的痕迹体系，证明爆炸起火点位于吧台内堆放空气清新剂处。

2.伤亡人员分布情况及死亡原因

一层2人，分布于员工休息室和东侧南楼梯间；二层20人，分布于6个包间；三层14人，分布于5个包间；自行逃离4人。

人员死亡原因均为吸入灰烬及CO引起窒息死亡，其中9人血液中乙醇含量超过80mg/100ml的醉酒标准。

（三）应急处置情况

1.消防部门救援情况

2014年12月15日零时28分，长垣县公安消防大队接到报警后，立即调派5辆消防车18名官兵前往现场扑救，同时向新乡市消防指挥中心和长垣县委、政府、公安局报告。新乡市消防支队调集5辆消防车、26名官兵到场增援，并第一时间向省消防总队指挥中心报告，总、支队全勤指挥部遂行出动。零时38分，长垣县消防大队救援力量到达现场，成立1个灭火组、2个救援组。灭火组两支水枪，一支从正面扑救大厅火灾，另一支从西楼梯进入二层控制火势，并掩护救援组救人。救援组在一、二层搜救被困人员，另一救援组在三层以上楼层破拆排烟、搜救人员。1时5分，现场明火被扑灭。共搜救出被困人员36人，其中一层2人，二层20人，三层14人，由医疗单位送往医院救治。2时10分搜救行动结束。

2.事故单位应急处置情况

火灾发生时，尹军伟、孔维状均在歌厅一层大厅吧台内。第一次爆炸燃烧发生后，尹军伟只顾查看自身衣物受损情况，未立即扑救火灾。孔维凯到场后，用脚踹、踩起火物，未能有效控制火势。现场工作人员未能第一时间正确处置初期火灾，贻误了灭火时机。二、三层包间内人员没有得到发生火灾和疏散的通知，待热烟气充斥走道，已经错过了最佳逃生时机。火灾发生时该歌厅共有顾客及员工50余人，其中36人被消防官兵救出，20余人通过北出口、西出口和一层水吧南窗疏散逃生。