违章动火引燃导热油火灾事故

【简要 经 过】

2011 年 6 月 1 日 8:30，某企业碳素厂成型车间钳工班维修工黄某、张某等 4 人按计划更换沥青溢流泵，操作时由于沥青泵法兰螺丝锈死，无法拆除，需要由焊工切割螺栓，但现场沥青粉尘没有清理干净，切割有火灾安全隐患，且导热油管道温度高，不具备切割条件。于是检修人员关闭导热油阀门后，停止作业并撤离现场，并要求生产工对现场进行清扫。8:50 沥青熔化工对操作现场再次清扫，11:30 左右完成现场清扫后，要求尽快更换。下午 13:10 左右，张某、黄某等 4 人，继续去更换沥青溢流泵。到现场后，张某用手摸了一下热媒油管，发现热媒管还是很热，于是张说：“黄某，你先别着急，我去说一下情况”。张某找到岳某说：“我摸了热媒管，很烫，能不能割？你来看一下。”，岳某起身准备去看时，焙烧钳工班长许某（曾经在成型工区从事维修工作多年）进来找岳某汇报工作，听了他们的谈话后说：“没事，热媒油管一时凉不下来，切螺丝时注意一下，一个一个来，切一个灭一个，切掉一个螺丝后用撬杠把法兰撬开，确认管里有没有油，如果有就把油放干净，再切割其他的螺栓。以前我们就是这样干的。”于是张某回到现场开始作业。张某、黄某再次去现场操作（大约13:20），切割前二人又一次确认前后阀门都处于关闭状态，然后黄某切割，张某灭火，当切割到最后一个螺栓时（大约 13:25），热媒油法兰处突然喷出导热油，沥青泵周围接着起火，黄某马上关掉氧气乙炔焰，把氧气、乙炔带从通球磨机厂房的墙洞扔出去，跑到球磨机厂房，关掉氧气瓶和乙炔瓶并搬走。张某在起火后随即离开操作现场，到厂房大门旁拿起灭火器灭火，这时周围半个厂房已经起火，火势无法控制。随即跑回班组休息室，向电工班长通知发生火灾要求紧急停电，在钳工班休息室给炭素厂副厂长打电话汇报发生事故，再次跑回操作现场时，因火势越来越大无法靠近。请求当地消防部门救援后，于 15:10 大火被扑灭。

【 原因分析 】

1.直接原因：

（1）炭素厂维修工区维修工张某、黄某在更换沥青泵时，对易燃品沥青粉尘、导热油等危险源辨识不清，未按工区安排撬开法兰，排出管道内的导热油，在防护人员未到现场的情况下，就开始用气焊切割导热油管法兰螺栓，防范措施不当，违章操作，气焊明火引燃泄漏的导热油，是导致本次火灾事故的直接原因。

2.间接原因：

（1）炭素厂现场操作安全管理不完善，对现场操作安全监管不到位，现场导热油阀门未能保持正常使用状态，导致操作时前后端导热油阀门关不死，导热油管内仍存在压力，引燃后的导热油在管内压力的作用下，快速泄漏造成现场火势失控。

（2）炭素厂检修工区在安排检修作业时，没有安排安全员去现场检查确认，对潜在危险源辨识不足。

（3）炭素厂成型工区沥青熔化系统设备导热油渗漏点多，长期存在导热油、液态沥青渗漏，炭素厂成型工区沥青熔化系统生产现场管理混乱，地面上沥青焦油、沥青粉尘长期积聚，厂房内沥青粉尘弥漫，导致在发生火情后火势迅速漫延。

【 防范措施 】

1.组织全面的安全消防检查，认真查找日常管理中存在的不足。进一步完善消防安全监督管理制度，完善消防设施，修改完善危险作业场所检修操作规程，完善危险作业场所动火制度，完善天然气停送气制度，狠抓日常消防监督管理工作。

2.完善特种设备检修操作规程，认真排查压力容器、管道设备安全隐患，加强设备维护、检修安全操作监管，杜绝设备检修过程中的违章冒险作业。

3.开展反违章操作安全专项排查，杜绝习惯性违章操作行为，充分辨识各自管理范围内的危险源，充实危险源防护及应急预案。